3-2 نوع پژوهش.. 25

3-3 جامعه پژوهش : همراه با معیار ورود و خروج. 26

3-4 روش نمونه گیری و حجم نمونه: مشخصات نمونه های مورد بررسی (معیار ورود و خروج) همراه با روش نمونه گیری و حجم نمونه 27

تعیین حجم نمونه و نحوه محاسبه آن (Sample Size) : 27

3-5 روش گرداوری داده ها و اجرای تحقیق. 28

3-6 ابزار گرداوری داده ها 30

3-7 روش تجزیه و تحلیل داده ها 32

3-8 مکان و زمان مطالعه 33

3-9 محدودیت پژوهش.. 33

3-10 ملاحظات اخلاقی. 34

3-10 تعریف واژه ها 34

فصل چهارم – یافته ها: 37

فصل پنجم – بحث، نتیجه گیری و ارائه پیشنهادات: 45

قسمت بحث: 46

اثر پروبیوتیک برقند خونناشتا 46

اثر پروبیوتیک بر پروفایل لیپیدی: 49

اثر پروبیوتیک بر انسولین. 51

نقش پروبیوتیک ها در مقاومت انسولینی (IR) 52

اثر پروبیوتیک بر وزن بدن و دریافت غذایی. 53

قسمت نتیجه گیری: 56

قسمت پیشنهادات: 57

منابع: 59

پیوست ها 67

پیوست شماره 1 : 67

نمونه برگه رضایت نامه 67

پیوست شماره 2 : 69

نمونه برگه اطلاع رسانی. 69

مقدمه ای مختصر و به زبان ساده با اصلاحات فارسی قابل فهم برای تمام آزمودنی ها در مورد موضوع و هدف پژوهش: 69

پیوست شماره 3 : 71

پیوست شماره 4: 72

نمونه یادآمد 24 ساعته خوراک.. 72

پیوست شماره 5: 73

پرسشنامه ارزیابی میزان فعالیت بدنی. 73

Abstract: 74

فهرست جداول

عنوان………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… صفحه

جدول 1 : خلاصه توضیحات وسایل کاربردی.. 30

جدول 2 : اطلاعات دموگرافیک افراد. 36

جدول 3: ریز مغذی و درشت مغذی دریافتی افراد قبل و بعد از مداخله. 37

جدول 4: مقایسه اثر پروبیوتیک بر شاخص های بیوشیمیایی قبل و بعد از مداخله در گروه ها 41

جدول 5: مقایسه اثر پروبیوتیک بر شاخص های تن سنجی قبل و بعد از مداخله در گروه ها 43

فهرست شکل و نمودار ها

عنوان………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… صفحه

نمودار 1: مقایسه شاخص قند خون ناشتا قبل و بعد از مداخله مکمل پروبیوتیک… 42

نمودار ٢: مقایسه شاخص HDL قبل و بعد از مداخله مکمل پروبیوتیک… 43

فصل اول :

مقدمه و بیان مسأله

1-1- مقدمه

امروزهدیابتیکی از شایع ترین بیماری ها در جهان است که نیمی از جمعیت جهان به آن مبتلا هستند. درمان دیابت بسته به نوع آن متفاوت می باشد. در دیابت نوع 1 درمان اصلی بر پایه دریافت انسولین به عنوان مهمترین داروی شیمیایی بوده، در حالیکه در دیابت نوع ٢ به دلیل وجود عوامل ایجاد کننده محیطی درمان های اصلی و مختلفی از جمله درمان های دارویی وشیمیایی، تغییر سبک زندگی (افزایش فعالیت بدنی، کاهش استرس وترک سیگار) و تغییرات رژیم غذایی و درمان های طبیعی را به خود اختصاص می دهد. لذا در دیابت نوع ٢، امروزه، بیشتر تلاش بر این است که با به کارگیری تغییر سبک زندگی افراد و درمان های طبیعی اعم از درمان های گیاهی و دیگر مواد طبیعی، بتوان مقدار داروهای شیمیایی مورد استفاده در این بیماری را کاهش داده و از روند پیشروی و یا حتی ایجاد این بیماری جلوگیری کرد. چراکه هم اكنون پزشكان بیش از گذشته بر تشخیص دیابت پنهان به عنوان راهی برای پیشگیری از ابتلا به دیابت نوع 2 و هم چنین عوارض آن از جمله مشكلات قلب و عروق، چشم و كلیه تاكید می كنند . به همین دلیل، در این تحقیق، به بررسی اثر پروبیوتیک ها به عنوان ماده طبیعی که می تواند خواص درمانی و یا پیشگیری کننده ای بر دیابت نوع ٢ داشته باشد پرداخته می شود.

1-٢- بیان مسأله و اهمیت پژوهش

دیابت یکی از مهمترین بیماریهای اندوکراین و از جمله مشکلات جوامع بشری امروزی است. در دیابت به دلیل رخداد مقاومت به انسولین، سطح انسولین پلاسما افزایش می یابد و به علت اختلالی که در متابولیسم گلوکز رخ می دهد نهایتاً منجر به افزایش سطح گلوکز خون می شود. سطح کلسترول تام پلاسما،[1] LDL-C و[2] VLDL-C افزایش می یابد و کاهش [3]HDL-C نیز رخ می دهد. تغییرات در پروفایل لیپیدی می تواند از عوامل مسبب القاء کننده بیماری های قلبی- عروقی در بیماران دیابتی باشد. بعلاوه سطوح بالاتر تری گلیسیرید به توسعه مقاومت انسولینی منتهی می شود (Association 2014).

آسیایی هایی که هنوز شیوه زندگی سنتی، مبتنی بر مخارج کم وکار سخت را رعایت می­کنند تنها با یک درصد دیابت در افراد بالغ مواجه هستند. در حالیکه آسیائیهایی که شیوه زندگی غربی را پذیرفته­اند شیوع بیشتری نشان داده­اند. در مورد چینی­های مهاجری که در جزیره­ای در اقیانوس هند بصورت مدرنیزه زندگی می­کنند 20 درصد افراد جمعیت، مبتلا به دیابت هستند (King et al. 1998).

طبق آخرین مقالات چاپ شده در ایران، شیوع دیابت در کل جمعیت ایران7 تا 8 درصد، در سال 1387 برآورد شده است و این بیماری شانزدهمین علت مرگ در مردان و نهمین علت مرگ در زنان ایرانی بوده است. طبق آخرین آمار موجود در ایران نیز تا سال 1386، از هر 20 ایرانی، یک نفر به دیابت مبتلا می باشد و انتظار می رود تا 18 سال بعد، یعنی در سال 1404، از هر 7 ایرانی یک نفر به دیابت مبتلا شود (Azizi et al. 2007).

هم چنین طبق جدیدترین آمار “فدراسیون بین المللی دیابت” [4](IDF)، در سال 2013، بیش از 3،4 میلیون نفر در ایران به بیماری دیابت مبتلا بوده و شیوع این بیماری در بین جمعیت بزرگسال 20 تا 79 ساله در این سال 43،8 درصد براورد شده است. هم چنین حدود 38002 نفر ناشی از بیماری دیابت جان باختند و تا به حال 2198 نفر از افراد مبتلا به دیابت در ایران، تشخیص آماری داده نشده اند. این در حالی است که متوسط هزینه های بهداشتی درمانی برای افراد دیابتی در ایران، 471 دلار به ازای هر نفر تخمین زده شده است(IDF 2013).

دیابت، کشورهای در حال توسعه­ای را که در زندگی غربی با غذای زیاد و تحرک کم گرایش می­یابند بیشتر تهدید می­کند.با توجه به افزایش روزافزون تعداد مبتلایان به دیابت در جهان و اهمیت توجه به عوارض ناشی از این بیماری، یافتن روش های پیشگیری و درمانی در مورد این بیماری سال هاست که مورد توجه محققین می باشد (WHO 2011; Mahan et al. 2012).

از طرفی، هزینه های مستقیم پزشکی مانند بستری شدن، خدمات سرپایی، مراقبت های پرستاری در منزل بالا بوده و هم چنین هزینه های غیر مستقیم ،مانند ناتوانی، از دست دادن شغل و مرگ زودرس نیز به همان نسبت بالاست. به طوری در کل متوسط هزینه های پزشکی افراد مبتلا به دیابت 2 برابر افراد غیر مبتلا می باشد. لذا ایجاد تغذیه درمانی یا MNT[5] از طریق مداخلات غذایی و با هدف پیشگیری و درمان دیابت و کاهش هزینه ها بسیار موثر خواهند بود.امروزه مطالعات زیادی جهت تولید و یا بررسی فواید غذاهای عملگر[6] در حال انجام است که یکی از جنبه های مورد توجه، تحقیق پیرامون آثار ضد دیابتی این غذاها می باشد (Mahan et al. 2012). در واقع مطالعات حاکی از آن است که می توان با مداخلات غذایی و تغییر فلور میکروبی روده، اثرات مثبتی بر بهبود بیماران مبتلا به دیابت ایجاد نمود (Dalla Vestra et al. 2005; Ejtahed et al. 2011; Asemi et al. 2013).

دسته ای از غذاهای عملگر، محصولات غذایی حاوی پروبیوتیک ها می باشد. پروبیوتیک ها به عنوان میکروارگانیسم های زنده دستگاه گوارش تلقی می شوند و هنگامیکه مقادیر کافی از آنها به بدن انسان برسد، با تغییر ترکیبات فلور روده اثرات مثبتی برسلامت بدنمیزبان برای می گذارند. و از بین آنها، لاکتوباسیلوس و بیفیدو باکترها نقش مهمی در پیشگیری از بسیاری از بیماری ها ایفا می کنند .(Rijkers et al. 2011; Schlundt et al. Retrieved 17 December 2012.) اثرات مفید آنها بر نمک های صفراوی و یا بهبود افراد مبتلا به دیابت (اثر بر سطوح کلسترول(Ejtahed et al. 2011) فاکتورهای التهابی (Ejtahed et al. 2012) تاثیرات دیگری از جمله تحریک سیستم ایمنی بدن، پاکسازی روده از باکتریهای پاتوژن، تولید مواد بیواکتیو، فعالیت آنتی- کارسینوژنی، بهبود عدم تحمل لاکتوز، جلوگیری از عفونت روده ای نیز دارا می باشند(Roberfroid 2000; Grover et al. 2012).

مکانیسم اثر پروبیوتیک بر شاخص قند خون به طور واضح مشخص نیست، یاداو و همکارانش در مطالعه ای اثر پروبیوتیک را در رت هایی که با دریافت رژیم غنی از فروکتوز به دیابت نوع دو مبتلا شده بودند را به مدت 8 هفته بررسی کرده اند. در بررسی آنها مصرف پروبیوتیک، منجر به تأخیر آشکار در شروع عدم تحمل گلوکز، هیپرگلیسمی، هیپرانسولینمی، نسبت به گروه شاهد شده است (Yadav et al. 2007). با این حال مکانیسم آن هنوز جای بحث بسیاری، به خصوص در مطالعات انسانی دارد. اثرات هایپوکلسترولمی لاکتوباسیلوس ها در مطالعات مختلف نشان داده شده است(Chiu et al. 2006; Ejtahed et al. 2011; Asemi et al. 2013) . جیلیاند و همکارانش، دکانژوگه شدن نمک های صفراوی و کاهش جذب کلسترول توسط باکتری ها را مکانیزم اصلی کاهش کلسترول توسط لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس معرفی کرده اند (Gilliland et al. 1990).

مکانیسم های کلی این اثر به قرار زیر است:

1. اتصال کلسترول به دیواره سلولزی باکتری، و در نتیجه کاهشکلسترول خون

1. دگونژوگاسیون اسید صفراوی از طریق هیدرولازهای نمک صفراوی و تداخل در سیکل انتروهپاتیکی کاهش کلسترول خون

1. تولید [7]SCFA توسط باکتری ها و کاهش سنتز کلسترول [8]HMG- Coa به باکتری ها کمک می کند تا از فعالیت ردوکتاز جلوگیری و باعث کاهش تولید کلسترول داخلی می شود (Gilliland et al. 1990).

همانگونه که از مرور مطالعات در زمینه پروبیوتیک ها بر می آید، بیشتر این پژوهش ها تنها در سال های اخیر مورد توجه قرار گرفته است. در تحقیقات حیوانی، تاثیر مکمل یا مواد غذایی پروبیوتیکی جهت بهبود شاخص های خونی نمونه های مبتلا به دیابت صورت گرفته است (Bejar et al. 2013) مطالعات انسانی نیز اثرات مشابهی قید شده است(Ejtahed et al. 2012; Asemi et al. 2013). با این حال تا به حال با توجه به تحقیقات ما، اغلب در مطالعات انسانی از مواد غذایی طبیعی حاوی چند سویه پروبیوتیکی استفاده شده است(Ashar et al. 2000; Chiu et al. 2006; Ejtahed et al. 2011) به عنوان مثال اجتهد و همکاران در سال 2012 به در بررسی ماست پروبیوتیک بر شاخص های خونی افراد دیابت، دریافتند که سطح کلسترول تام و قند خون آنها بهبود یافته ولی تغییری در میزان کلسترول HDL[9]، LDL[10] و TG[11] ذکر نکردند (Ejtahed et al. 2011). با این حال مطالعات انسانی پیرامون اثر مکمل های حاوی سویه های مختلف پروبیوتیک بسیار محدود است (Asemi et al. 2013; Mazloom et al. 2013) در بررسی که در ایران توسط خانم مظلوم و همکاران در شیراز در سال 2011 انجام شد، مشخص شد که دریافت مکمل پروبیوتیک تغییری در شاخص های آنتروپومتریک ایجاد نکرده و نیز سطوح قند خون ناشتا، TG، LDL، بدون تغییر باقی مانده است (Mazloom et al. 2013). هم چنین در مطالعه ی اخیر دکتر عاصمی و همکاران، علی رغم وجود نتیجه مطلوب درون گروهی، بعد از مداخه مکمل چند سویه پروبیوتیکی، کاهشی در قند خون افراد مورد مداخله در مقایسه با افراد شاهد دیده نشد (Asemi et al. 2013). نکته بسیار مهم در رابطه با مداخله مواد غذایی حامل پروبیوتیک این است که این مواد می توانند بر بهبود نتیجه کار تاثیر به سزایی داشته باشد، چراکه نشان داده شده است که وجود درشت مغدی و ریز مغذی هایی همچون کربوهیدرات و پروتئین و کلسیم خود عامل مداخله گری بوده و نقش مجزایی در کاهش قند خون و یا دیگر شاخص های بیوشیمیایی حتی بدون وجود پروبیتیک ها دارند (Smedman et al. 1999). لذا بررسی اثر پروبیوتیک ها به طور مجزا و خالص ضرورت پیدا می کند.

هم چنین با توجه به استفاده گسترده جوامع مختلف از محصولات لبنی تخمیری که می تواند به طور طبیعی حاوی باکتری های اسید لاکتیک و سایر پروبیوتیک ها باشند، و هم چنین تفاوت در فلور طبیعی افراد بومی در مناطق جغرافیایی مختلف و به تبع آن تفاوت در اثرگذاری پروبیوتیک ها در افراد مختلف از مناطق جغرافیایی مختلف، انجام مطالعات انسانی ویژه هر منطقه جغرافیایی و بومی ضروری می نماید. بی شک کشور ما نیز با توجه به استفاده گسترده از محصولاتی مانند ماست و دوغ، از این قاعده مستثنی نیست، اما بر خلاف اهمیت آن، مطالعات انگشت شماری در این مورد، به خصوص در زمینه مکمل های خالص حاوی پروبیوتیک، صورت پذیرفته است.