مساله………………………………………………………………………………………………………………………..2

فصل دوم

چهار چوب پنداشتی و مروری برمتون ……………………………………………………………………………………………………8

2-1. تعریف نارسایی مزمن کلیه……………………………………………………………………………………………………………9

2-1-1. اپیدمیولوژی……………………………………………………………………………………………………………………………..11

2-1-2.تشخیص بیماری……………………………………………………………………………………………………………………….12

2-1-3. پاتوفیزیولوژی بیماری نارسایی مزمن کلیه……………………………………………………………………………..12

2-1-4. مراحل CKD و مشخص کردن جمعیت در معرض خطر…………………………………………………………13

2-1-5. بیوشیمی اورمی………………………………………………………………………………………………………………………..14

2-1-6.. تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی نارسایی مزمن کلیه…………………………………………………………………15

2-1-7. ارزیابی و درمان مبتلایان به CKD……………………………………………………………………………………………16

2-1-7-1. تاریخچه و معاینه فیزیکی……………………………………………………………………………………………………..16

2-1-7-2. بررسی های آزمایشگاهی………………………………………………………………………………………………………16

2-1-7-3. مطالعات تصویر برداری…………………………………………………………………………………………………………17

2-1-7-4. بیوپسی کلیه………………………………………………………………………………………………………………………….17

2-1-8. اثبات تشخیص و اتیولوژیCKD ………………………………………………………………………………………………18

2-1-9. کاهش سیر پیشرفتCKD…………………………………………………………………………………………………………19

2-1-9-1. محدودیت پروتئین………………………………………………………………………………………………………………..19

2-1-9-2. کند کردن بیماری کلیه دیابتیک………………………………………………………………………………………….19

2-1-9-3. کنترل گلوکز خون………………………………………………………………………………………………………………..20

2-1-9-4. کنترل فشارخون و پروتئین اوری…………………………………………………………………………………………20

2-1-9-5. درمان سایر عوارض نارسایی کلیه (تعدیل دوز داروها)………………………………………………………..21

2-1-10. همودیالیز در درمان نارسایی کلیه………………………………………………………………………………………….21

2-1-10-1. همودیالیز…………………………………………………………………………………………………………………………….22

2-1-10-1-1. دیالیزکننده…………………………………………………………………………………………………………………….23

2-1-10-1-2. مایع دیالیز……………………………………………………………………………………………………………………..23

2-1-10-1-3. سیستم حمل خون………………………………………………………………………………………………………..23

2-1-10-1-4. دسترسی عروقی…………………………………………………………………………………………………………….23

2-1-10-2. اهداف همودیالیز…………………………………………………………………………………………………………………25

2-1-10-3. عوارض طی همو دیالیز……………………………………………………………………………………………………..25

2-1-10-3-1. هایپوتانسیون………………………………………………………………………………………………………………….25

2-1-10-3-2. درمان هایپوتانسیون……………………………………………………………………………………………………..26

2-1-10-3-3. کرامپ عضلانی……………………………………………………………………………………………………………….26

2-1-10-3-4. پیشگیری از کرامپ عضلانی………………………………………………………………………………………….27

2-1-10-3-5. تهوع و استفراغ……………………………………………………………………………………………………………….27

2-1-10-3-6. درمان تهوع و استفراغ……………………………………………………………………………………………………27

2-1-10-3-7. سردرد…………………………………………………………………………………………………………………………….27

2-1-10-3-8. درمان سردرد………………………………………………………………………………………………………………….27

2-1-10-3-9. پیشگیری از سردرد………………………………………………………………………………………………………..27

2-1-10-3-10. درد قفسه سینه و درد پشت……………………………………………………………………………………….28

2-1-10-3-11. درمان درد قفسه سینه و درد پشت……………………………………………………………………………28

2-1-10-3-12. خارش………………………………………………………………………………………………………………………….28

2-1-10-3-13. درمان خارش……………………………………………………………………………………………………………….28

2-1-10-3-14. تب و لرز………………………………………………………………………………………………………………………29

2-1-10-3-15. درمان تب و لرز……………………………………………………………………………………………………………29

2-1-10-3-16. عوارض تب و لرز………………………………………………………………………………………………………….29

2-1-10-3-17. سندرم عدم تعادل……………………………………………………………………………………………………….29

2-1-10-3-18. درمان سندرم عدم تعادل……………………………………………………………………………………………29

2-1-10-3-19. پیشگیری از سندرم عدم تعادل…………………………………………………………………………………..30

2-1-10-3-20. واکنش های شبه آنافیلاکسی……………………………………………………………………………………..30

2-1-10-3-21. آریتمی…………………………………………………………………………………………………………………………30

2-1-10-3-22. درمان آریتمی……………………………………………………………………………………………………………..31

2-1-10-3-23. همولیز………………………………………………………………………………………………………………………….31

2-1-10-3-24. درمان همولیز………………………………………………………………………………………………………………31

2-1-10-3-25. آمبولی هوا……………………………………………………………………………………………………………………31

2-1-10-3-26. درمان آمبولی هوا………………………………………………………………………………………………………..32

2-1-11. چشم انداز آینده………………………………………………………………………………………………………………………32

2-1-12. مشکلات بیماران همودیالیزی و تدابیر پرستاری……………………………………………………………………33

2-1-13. مراحل انطباق در بیماران ESRD…………………………………………………………………………………………..34

2-1-14. توانبخشی بیماران کلیوی……………………………………………………………………………………………………….35

2-1-14-1.تشویق بیماران……………………………………………………………………………………………………………………..37

2-1-14-2. فیزیوتراپی…………………………………………………………………………………………………………………………..39

2-1-14-2-1.ارزیابی ظرفیت عملکردی……………………………………………………………………………………………….41

2-1-14-2-2. ورزش……………………………………………………………………………………………………………………………..43

2-1-14-2-3. روشهای ورزشی در بیماران همودیالیز………………………………………………………………………44

2-1-14-2-3-1. ورزشهای اینترادیالتیک با شدت کم…………………………………………………………………………44

2-1-14-2-3-2. ورزشهای انعطاف پذیرو تقویتی………………………………………………………………………………..45

2-1-14-2-3-3. ورزشهای مقاومتی ……………………………………………………………………………………………………45

2-1-14-2-4. برنامه ورزشی………………………………………………………………………………………………………………….46

2-1-14-2-5. تاثیر برنامه های آموزش ورزش در بیماران CKD………………………………………………………..47

2-1-14-2-6. علل عدم مشارکت بیماران در برنامه ورزش………………………………………………………………….48

2-1-14-2-7. بررسی سلامتی مرتبط باآمادگی جسمانیوتناسب اندام………………………………………….50

2-1-14-3. آموزش و توانمند سازی بیماران CKD………………………………………………………………………………52

2-1-14-3-1. تئوری مراقبت از خود اورم…………………………………………………………………………………………….52

2-1-14-3-2. نقش پرستاران در آموزش و توانمند سازی بیماران همودیالیزی…………………………………54

2-1-14-4. روان درمانی………………………………………………………………………………………………………………………..57

2-2 . مروری برمتون……………………………………………………………………………………………………………………………….61

فصل سوم………………………………………………………………………………………………………………………………………………72

3-1. اهداف……………………………………………………………………………………………………………………………………………..73

3-1-1. هدف کلی…………………………………………………………………………………………………………………………………..73

3-1-2. اهداف جزیی………………………………………………………………………………………………………………………………73

3-1-3. فرضیات پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………..74

3-1-4. پیش فرضها………………………………………………………………………………………………………………………………..74

3-1-5. تعریف نظری واژه ها…………………………………………………………………………………………………………………75

3-1-6. تعریف عملی واژه ها…………………………………………………………………………………………………………………..76

3-1-7. نوع مطالعه…………………………………………………………………………………………………………………………………78

3-1-8. جامعه مورد مطالعه…………………………………………………………………………………………………………………..78

3-1-9. نمونه گیری………………………………………………………………………………………………………………………………78

3-1-10.حجم نمونه……………………………………………………………………………………………………………………………….78

3-1-11. معیارهای ورود بیماران……………………………………………………………………………………………………………78

3-1-12. معیارهای خروج………………………………………………………………………………………………………………………79

3-1-13. روش اجرا…………………………………………………………………………………………………………………………………79

3-1-14. ابزارهای گردآوری داده ها………………………………………………………………………………………………………79

3-1-14-1. پرسشنامه کیفیت زندگی……………………………………………………………………………………………………80

3-1-14-2. پرسشنامه شاخص امید هرث……………………………………………………………………………………………..80

3-1-14-3. پرسشنامه افسردگی بک…………………………………………………………………………………………………….81

3-1-15. روش تجزیه و تحلیل اطلاعات………………………………………………………………………………………………..84

3-1-16. محدودیتها………………………………………………………………………………………………………………………………84

3-1-17. ملاحظات اخلاقی…………………………………………………………………………………………………………………….85

فصل چهارم……………………………………………………………………………………………………………………………………………86

4-1. یافته ها………………………………………………………………………………………………………………………………………..87

فصل پنجم…………………………………………………………………………………………………………………………………………..115

5-1. بحث و بررسی یافته ها………………………………………………………………………………………………………………..116

5-2. نتیجه گیری…………………………………………………………………………………………………………………………………128

5-3. کاربرد در پرستاری………………………………………………………………………………………………………………………129

5-4. پیشنهادات برای پژوهش های بعدی…………………………………………………………………………………………..130

فهرست منابع……………………………………………………………………………………………………………………………………..131

ضمائم…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..158

ضمیمه الف (پرسشنامه کیفیت زندگی فرانس و پاورس)……………………………………………………………………159

ضمیمه ب (پرسشنامه شاخص امید هرث)………………………………………………………………………………………….168

ضمیمه ج ( پرسشنامه افسردگی بک)………………………………………………………………………………………………….170

ضمیمه د (پرسشنامه مشخصات فردی)……………………………………………………………………………………………….175

چکیده انگلیسی…………………………………………………………………………………………………………………………………176

فهرست جداول

جدول4-1: توزیع فراوانی ویژگی های جمعیت شناختی و طول مدت همودیالیز بیماران مورد مطالعه……………………..88

جدول4- 2: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی ، میزان امید و افسر دگی قبل و بعد از مداخله…..90

جدول4- 3: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات ابعاد مختلف کیفیت زندگی قبل و بعد ازمداخله………………………..91

جدول4- 4: ماتریس همبستگی ارتباط بین کیفیت زندگی با میزان امید و افسردگی در بیماران تحت همو دیالیز….92

جدول4- 5: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک سن بیماران…….92

جدول4- 6:جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک جنس……………………93

جدول4- 7:جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک وضعیت تاهل……93

جدول4- 8: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک تحصیلات……….94

جدول 4-9: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک اشتغال…………….95

جدول4- 10: جدول توافقی توزیع فراوانی کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک مدت زمان همودیالیز. 95

جدول 4-11: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی به تفکیک ویژگی های فردی و مدت زمان همودیالیز…..96

جدول4- 12: مقایسه میانگین و انحراف معیار شاخص میزان امید به تفکیک ویژگی های فردی و مدت زمان همودیالیز.. ……98

جدول 4-13:مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس………99

جدول 4-14: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی دربیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس……….99

جدول 4-15: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران زن و مرد قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………………………….100

جدول 4-16: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن……..100

جدول4-17: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن………..101

جدول 4-18: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران گروههای سنی مختلف قبل و بعد از انجام بازتوانی……………….101

جدول 4-19: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت تاهل……………………………..102

جدول 4-20: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت تاهل………………………………102

جدول 4-21: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………………….103

جدول 4-22: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات………………………..103

جدول 4-23: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات………………………….104

جدول 4-24: مقایسه میانگین نمرات شاخص امید دربیماران با سطح تحصیلات قبل و بعد از انجام بازتوانی ……….104

جدول 4-25: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال………………………..105

جدول 4-26: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال…………………………105

جدول 4-27: مقایسه میانگین نمرات شاخص امید در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد از انجام بازتوانی ……………..106

جدول4- 28: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات افسردگی به تفکیک خصوصیات فردی و مدت زمان همودیالیز…………. 107

جدول 4-29:مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس…………108

جدول 4-30: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی دربیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس………….108

جدول 4-31: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران زن و مرد قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………………….109

جدول 4-32: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن…………..109

جدول4-33: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن……………..110

جدول 4-34: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران گروههای سنی مختلف قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………..110

جدول 4-35: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک تاهل………..111

جدول 4-36: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک تاهل………….111

جدول 4-37: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………….112

جدول 4-38: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………..112

جدول 4-39: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………….113

جدول 4-40: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….113

جدول 4-41: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….114

8

1-3-1- هدف اصلی:

8

2-3-1- اهداف فرعی:

8

4-1- اهمیت و ضرورت تحقیق:

8

5-1- فرضیات تحقیق:

9

1-5-1- فرضیه اصلی تحقیق:

9

2-5-1- فرضیات فرعی:

9

6-1- سوالات تحقیق:

9

1-6-1- سوال اصلی تحقیق:

9

2-6-1- سوالات فرعی:

9

 

 

فصل دوم

ادبیات و پیشینه تحقیق

 

1-2- مقدمه:

12

2-2-تعریف تحریم اقتصادی و انواع آن

17

3-2- تاریخچه تحریم های اقتصادی در دنیا:

18

4-2-تحریم علیه ایران بعد از انقلاب اسلامی:

19

1-4-2- تحریم های اعمال شده توسط آمریکا بر ایران

19

2-4-2- تحریم های سازمان ملل:

21

5-2- اثرات اقتصادی تحریم سازمان ملل:

22

1-5-2- اثر بر بخش های اقتصادی:

22

1-1-5-2- اثر بر بخش صنعت:

22

2-1-5-2- اثر بر بخش کشاورزی:

24

3-1-5-2- اثر بر بخش سیستم مالی:

24

4-1-5-2- اثر بر بخش خدمات:

25

5-1-5-2- بخش بازرگانی:

25

2-5-2-اثربر متغییرهای کلان اقتصادی

26

1-2-5-2- تورم:

26

2-2-5-2- بیکاری:

27

3-2-5-2- سرمایه گذاری:

27

4-2-5-2- رشد اقتصادی:

28

5-2-5-2- حجم تجاری و تراز بازرگانی

28

6-2-5-2- نر خ ارز و ذخایر ارزی

28

3-5-2- اثرات کوتاه مدت، میان مدت و بلند مدت:

29

1-3-5-2- اثرات کوتاه مدت:

29

2-3-5-2- اثرات میان مدت:

29

3-3-5-2- اثرات بلند مدت:

29

6-2-اثرات تحریم در ایران

30

1-6-2-آثار تحریم بر هدفمندی یارانه ها

30

2-6-2-شاید تحریم ها به داد تولید برسند

30

3-6-2-30 کشتی، بلاتکلیف روی آب

31

4-6-2-تحریم ها بی اثر است

31

5-6-2-تورم و نرخ رشد پایین، نتیجه تحریم

32

6-6-2-تاثیر تحریم ها، هم روانی هم واقعی

32

7-6-2-تحریم های بین المللی ؛ ناقض حق توسعه

33

7-2-تحریم از نگاهی دیگر

35

8-2- راههای مقابله باتحریم هایاخیر سازمان ملل:

46

9-2- موفقیت، شکست و هزینه کل آثار تحریم بر ایران

48

10-2- بررسی آثار تحریم اقتصادی علیه ایران

52

1-10-2- بررسی تأثیرات تحریم اقتصادی بر بخش انرژی

52

2-10-2- بررسی اثرهای تحریم در بخش تجارت کالا

57

3-10-2- بررسی تاثیرات تحریم اقتصادی بر نظام بانکی ایران

62

11-2-مبانینظریوپیشینه

64

فصل سوم

روش تحقیق

 

1-3- روش تحقیق:

69

2-3- جامعه آماری و نمونه آماری

69

3-3- ابزار اندازه گیری و جمع آوری اطلاعات

71

4-3- تهیه مقیاس لیکرت

72

5-3- روایی یا اعتبار پرسشنامه (Validity)

73

6-3- پایائی یا اعتماد پرسشنامه (Reliability)

73

7-3- روش های آماری مورد استفاده

74

1-7-3-آمار استنباطی و آمار توصیفی

74

8-2- آزمون آماری و تخمین آماری

75

9-3- جدول زمان‏بندی(Time Table)

76

 

 

فصل چهارم

نتیجه گیری و پیشنهادات

 

1-4- نتیجه گیری:

78

2-4- پیشنهادات:

85

منابع و مآخذ

89

ی نوشته‌ها

2- بیان مسأله

4

3- اهمیت و ضرورت پژوهش

9

1-4- اهداف پژوهش

11

1-5- فرضیه های پژوهش

12

1-6- تعاریف مفهومی و عملیاتی

13

فصل دوم: ادبیات و پیشینه پژوهش

18

پیش درآمد فصل دوم

19

2-1- نمایش خلاق

19

2-1-1- نمایش

19

2-1-3- اهداف نمایش خلاق

22

2-1-4- آموزه های نمایش خلاق

23

2-1-5- اصول نمایش خلاق

24

2-1-6- مبانی نظری نمایش خلاق

27

2-1-7- انواع بازی

28

2-1-8- بازی و تئاتر _

43

2-2-1- تعریف تفكر انتقادی

44

2-2-2- ماهیت تفكر انتقادی

45

2-2-3- اهمیت برخورداری از تفكر انتقادی

46

2-2-4- چگونگی و نحوه تعامل هنر و تفكرانتقادی برای كودكان

47

2-2-5- هنر به عنوان محتوا و كنش در فكرپروری كودكان

54

2-3- پیشرفت درسی

55

2-3-1- نظریه های برنامه درسی برای پیشرفت درسی

56

2-3-2- عوامل موثر در پیشرفت تحصیلی

59

2-43- پیشینه پژوهش

65

2-5- جمع بندی فصل دوم

69

2-6- مدل مفهومی پژوهش

71

فصل سوم: روش شناسی پژوهش

75

پیش درآمد فصل سوم_________________________________

76

3-1- روش پژوهش

76

3-2- طرح پژوهش

76

3-4- متغیر های مورد مطالعه

78

3-5- ابزار پژوهش

79

روایی و پایایی ابزار پژوهش

80

3-7- جامعه آماری

81

3-8- روش تجزیه و تحلیل اطلاعات

81

فصل چهارم: تجزیه و تحلیل داده ها

82

پیش در آمد فصل چهارم

83

4-1- آمار _

83

جمع بندی

106

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری

108

پیش درآمد فصل پنجم

109

5-1- خلاصه پژوهش

109

5-2- بحث و تفسیر نتایج

111

5-3- نتیجه گیری

117

5-4- محدودیت های پژوهش

119

5-5- پیشنهادات _

119

منابع __

122

پیوست

132

 

چکیده:

این پژوهش با هدف بررسی تاثیر آموزش به شیوه ی نمایش خلاق بر پیشرفت درسی و تفکر انتقادی دانش آموزان پایه سوم ابتدایی انجام گرفت. روش پژوهش شبه تجربی با طرح پیش آزمون – پس آزمون با گروه آزمایش و گواه بود. برای دستیابی به این هدف، نخست یک نمونه 40 نفری به شیوه نمونه گیری در دسترس از میان دانش آموزان دختر پایه سوم ناحیه یك شهرستان کرمانشاه انتخاب شد. این افراد در پیش آزمون که شامل آزمون استاندارد تفکر انتقادی واتسون و گلیزر و آزمون معلم ساخته پیشرفت درسی بود که پایایی آن در اجرای مقدماتی و اصلی به ترتیب 74% و87% به دست آمده است، شرکت کردند.در مرحله بعد، این عده به دو گروه 20 نفری تقسیم شدند. گروه آزمایش به مدت 8 جلسه و با روش آموزش به شیوه نمایش خلاق، و گروه کنترل به شیوه معمول مدارس (سخنرانی) به فراگیری درس تعلیمات اجتماعی پرداختند. در پایان آموزش هر دو گروه در پس آزمون شرکت کردند. هم چنین به منظور تحلیل داده ها از روش آمار استنباطی – آزمون نرمال بودن کلموگروف و آزمون ناپارامتری من ویتنیuاستفاده شده است و نیز پردازش های آماری لازم بر روی نمره ها با استفاده از برنامه نرم افزاری spss (نسخه 18 ) انجام گردید نتایج بدست آمده در همه موارد نشان داد که آموزش به شیوه نمایش خلاق بر افزایش مهارت های تفکر انتقادی شامل استنباط، شناسایی مفروضات، مؤلفه استنتاج، مؤلفه تعبیر و تفسیر، ارزشیابی و پیشرفت درسی دانش آموزان پایه سوم ابتدایی تأثیر دارد. تفکر انتقادی و پیشرفت درسی کودکان را مورد تأیید قرار داد.

کلیدواژه ها:نمایش خلاق، استنباط، شناسایی مفروضات، مؤلفه استنتاج، مؤلفه تعبیر و تفسیر، ارزشیابی و پیشرفت درسی.

مقدمه

امروزه شیوۀ تعلیم و تربیت از رویکرد سنتی و حافظه محور به سمت رویکرد تعلیم و تربیت تأملی و تفکرمحور جهت گیری کرده است. جان دیویی ماهیت تفكر انتقادی را «قضاوت معلق» یا «تردید سالم» تعریف می كند. او تفكر انتقادی را شامل بررسی فعال، پایدار و دقیق هر عقیده یا دانش می داند ( لطف آبادی، 1384: 45). «سازمان روان شناسی آمریكا» در زمینة ماهیت تفكر انتقادی بیان داشته است: «ما تفكر انتقادی را این گونه درك می كنیم كه باید قضاوت خودساخته و هدف مندی باشد كه به تفسیر، تحلیل، ارزیابی و استنباط منجر شود.» (هاشمیان، 1380: 142). بنابراین، آموزش تفكر انتقادی شامل ایجاد عمدی جو جدیدی است تا شاگردان بتوانند فرایندهای فكری خود را تعویض یا اصلاح كنند، یا آن را دوباره بسازند. در این میان « وساطت هنر در آموزش تفکر انتقادی به کودکان» موضوعی است که، با در نظر گرفتن برخی مبانی نظری تفکر انتقادی، ضرورت خود را تبیین می کند.

هم زمان با طرح موضوع یادشده دو سؤال مطرح می شود: نخست چگونگی وساطت هنر (نمایش خلاق)، راهکارها و پیشنهادات احتمالی؛ دوم وضعیت کنونی و میزان واسطه گری هنر در برنامۀ آموزش تفکر انتقادی به کودکان. این پژوهش ضمن اشاره به موارد مطرح شده، تبیین ضرورت مسئله را بیشتر مدنظر قرار می دهد؛ زیرا نگارنده معتقد است ، به رغم بهره مندی از روش ها و محتوای اقدامات هنری، «ضرورت» وساطت هنر را، که به استفادۀ آگاهانه تری از این واسطه منجر می شود، به اندازۀ کافی کندوکاو نکرده است. هم چنین ممکن است در روند بیان این ضرورت این تلقی ایجاد شود که مطلب در پی آن است تا بگوید «هنر» زاییدۀ تفکر و مبنای خردورزی، پایۀ استدلال، خلاقانه ترین و برترین انتقادهاست.

یكی از راه های اساسی آموزش موفق تفكر انتقادی آن است كه به طور هم زمان به شیوه ای تدریجی تفكر شاگردان زیر سؤال قرار گیرد و از آن ها در ایجاد شیوه های جدید حمایت شود. در مراحل ابتدایی آموزش تفكر انتقادی به شاگردان، معلم مجرب از درگیری بیش از حد دانش آموزان با موارد پیچیده اجتناب می ورزد. در عوض توجه خود را به آموزش قالب های بنیادی رشتة مربوط، مانند واژه ها، مفاهیم، مشكلات و روش ها معطوف می دارد و به تهیة راه های كلی برای سازمان دهی دانش مربوط و پرسش در آن زمینه می پردازد.

بسیاری از معلمان، ایجاد مدل های تجسمی را برای درك فرایندهای فكری خود بسیار مفیدتر از تمرین های نوشتاری و شفاهی می دانند. این طرز تفكر، كاملاً مطابق با نظریة پیاژه است كه در آن یادگیری پیش از آن كه به حالت مطلق درآید، به صورت تجربة واقعی شروع می شود (حبیبی پور، 1385: 68). فراگیری تفكر انتقادی، شامل توسعة فرایندهای فكری از طریق سیر كردن در ماورای نگرش ها و تصورات خودمحور و تجربة حسی بی واسطه است. توانایی های تصمیم گیری برای دست زدن تجربیات جدید و تجسم امكانات فراتر از تجربیات آنی شخص، از عناصر مهم تفكر انتقادی به حساب می آیند. شاگردانی قادر به تفكر انتقادی خواهند بود كه بتوانند تصور و برداشت خود را از واقعیت دست كم به طور موقت كنار بگذارند و به واقعیت های جایگزین دیگر بیندیشند. این همان انتقال از تجربة عینی به درك یا فهم امور انتزاعی است.

از سویی دیگر، نمایش خلاق ترکیبی از تئاتر و تعلیم و تربیت است. توانایی های بلاقوۀ انسان را به فعل درمی‎آورد و تفکر در آن شهودی و هم منطقی است. در آزمایشگاه نمایش خلاق آدم‎ها بحران‎ها را می‎آزمایند، نگرش ها و توانایی های خود را محک می زنند، زندگی را در محیطی امن تمرین می‎کنند و به طور فی‎البداهه به آن عکس‏العمل نشان می‎دهند. از آن جا که در این نوع نمایش فشار اجرا در کار نیست، بچه ها در مراحل رشد از آن تجربه می‎آموزند و بزرگ‎سالان برای مشکلات خود راه‏حل پیدا می‏کنند.

بر خلاف سایر درس‏ها، درس نمایش خلاق امتحان و رتبه‏بندی ندارد. به همه فرصت ابراز وجود می‏دهد. درست و غلط در آن مطرح نیست. فعالیتی جاری، نمادین و برانگیزاننده است که در زمان حال روی می‎دهد و بداهه سازی در این نوع نمایش اهمیت خاصی دارد (ریچ، 1384: 30). که این ویژگی های نمایش خلاق می تواند زمینه ساز ایجاد تفکر انتقادی و موجب پیشرفت درسی دانش آموزان در کلاس را فراهم گرداند. بنابراین پژوهش حاضر به بررسی نقش آموزش به شیوه ی نمایش خلاق در درس اجتماعی بر پیشرفت درسی و تفکر انتقادی دانش آموزان پایه سوم ابتدایی می پردازد.

 

اهداف پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………….

11

فرضیات پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………..

12

تعریف واژه های کلیدی …………………………………………………………………………………………………………………

12

پیش فرض های پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………..

14

فصل دوم: دانستنی هایی پیرامون پژوهش……………………………………………………………………………….

 

چارچوب نظری ……………………………………………………………………………………………………………………………

16

مروری بر مطالعات ………………………………………………………………………………………………………………………..

35

فصل سوم: روش شناسی پژوهش

 

طرح پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………………

52

جامعه پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………..

52

محیط پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………..

52

حجم نمونه …………………………………………………………………………………………………………………………………

52

روش نمونه گیری و روش کلی اجرای طرح ………………………………………………………………………………………

53

معیارهای ورود و خروج …………………………………………………………………………………………………………………

54

متغیرها و نحوه کنترل آنها ………………………………………………………………………………………………………………

54

ابزار گردآوری اطلاعات ………………………………………………………………………………………………………………..

56

روایی و پایایی ابزار ……………………………………………………………………………………………………………………….

57

روش اجرای طرح …………………………………………………………………………………………………………………………

58

روش تجزیه و تحلیل داده ها ……………………………………………………………………………………………………………

66

ملاحظات اخلاقی …………………………………………………………………………………………………………………………

67

محدودیت های پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………….

67

فصل چهارم: یافته های پژوهش

 

توصیف واحدهای پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………..

68

یافته های اصلی پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………….

83

یافته های جانبی پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………….

93

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری

 

بحث و بررسی یافته های پژوهش ……………………………………………………………………………………………………..

102

نتیجه گیری نهایی ………………………………………………………………………………………………………………………….

119

پیشنهادات جهت بکارگیری یافته های پژوهش ……………………………………………………………………………………

120

پیشنهاداتی برای پژوهش های بعدی …………………………………………………………………………………………………..

120

منابع…………………………………………………………………………………………………………………………………………

121

پیوست ها

 

پیوست1: فرم انتخاب واحد پژوهش

 

پیوست 2: پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک

 

پیوست3:پرسشنامه استرستحصیلی گادزلا

 

پیوست 4: محتوای آموزشی مهارتهای هوش هیجانی

 

پیوست 5: فرمرضایت آگاهانهشرکت در مطالعه

 

پیوست 6: کدهای اخلاقی

 

چکیده انگلیسی

 

صفحه عنوان به انگلیسی

 

 

فهرست جداول

عنوان	صفحه
جدول1-4 : نتایج آزمون های آماری برای بررسی برخورداری متغییرهای کمی تحقیق از توزیع طبیعی	69
جدول2-4 :میانگین سن دانش آموزان مورد مطالعه در دو گروه آزمون و کنترل	71
جدول 3-4: مقایسه میانگین تعداد فرزندان خانواده در دو گروه آزمون و کنترل	72
جدول 4-4: مقایسه میانگین تعداد اعضای خانواده دانش آموزان در دو گروه آزمون و کنترل	73
جدول5-4: مقایسه میانگین رتبه تولد دانش آموزان در دو گروه آزمون و کنترل	73
جدول6-4: مقایسه میانگین آخرین معدل تحصیلی در دو گروه آزمون و کنترل	78
جدول7-4: مقایسه میانگین نمرات بعد استرس ناشی از ناکامی در دو گروه آزمون و کنترل	78
جدول8-4: مقایسه میانگین نمرات بعد استرس ناشی از تعارضات در دو گروه آزمون و کنترل	79
جدول9-4 : مقایسه میانگین نمرات بعد فشارهای تحصیلی در گروه آزمون و کنترل	79
جدول10-4: مقایسه میانگین نمرات بعد استرس ناشی از تغییرات در گروه آزمون و کنترل	80
جدول11-4: مقایسه میانگین نمرات استرس خود تحمیلی در گروه آزمون و کنترل	80
جدول12-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش فیزیولوژیک به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل	81
جدول13-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش هیجانی به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل	81
جدول14-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش رفتاری به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل	81
جدول15-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش شناختی به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل	82
جدول16-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش به استرس در گروه آزمون و کنترل	82
جدول17-4 : مقایسه میانگین نمرات استرس تحصیلی کل در گروه آزمون و کنترل	83
جدول18-4: مقایسه میانگین نمره استرس ناشی از ناکامی قبل و بعد مداخله در گروه آزمون و کنترل	84
جدول 19-4: مقایسه میانگین نمرات استرس ناشی از تعارضات قبل و بعد از مداخله در گروه آزمون و کنترل	85
جدول20-4: مقایسه میانگین نمرات استرس ناشی از فشارها در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله	86
جدول21-4: مقایسه میانگین نمرات استرس ناشی از تغییرات در گروه آزمونو کنترل قبل و بعد مداخله	87
جدول 22-4: مقایسه میانگین نمرات استرس خودتحمیلی در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله	88
جدول23-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش فیزیولوژیک به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله	89
جدول24-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش هیجانی به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله	90
جدول 25-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش رفتاری به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله	91
جدول26-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش شناختی به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله	92
جدول 27-4: مقایسه میانگین نمرات استرس تحصیلی کل در در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله	93
جدول28-4: مقایسه میانگین تغییرات استرس تحصیلی به تفکیک کیفیت ارتباط در گروه دریافت کننده مداخله	94
جدول 29-4: مقایسه میانگین تغییرات استرس تحصیلی به تفکیک سطح تحصیلات پدر در گروه آزمون	95
جدول30-4: مقایسه میانگین تغییرات استرس تحصیلی به تفکیک سطح تحصیلات مادر در گروه آزمون	96
جدول31-4: مقایسه میانگین تغییرات استرس تحصیلی به تفکیک شغل مادر در دانش آموزان گروه آزمون	96

فهرست نمودارها

عنوان نمودار 1-2: چارچوب پنداشتی	صفحه
نمودار1-4: درصد دانش آموزان شرکت کننده در دو گروه برحسب پایه تحصیلی	34
نمودار 2-4: توزیع فراوانی سطح تحصیلات پدران در دو گروه مورد مطالعه	72
نمودار3-4: درصد نوع اشتغال پدران در دو گروه مورد مطالعه	74
نمودار4-4: توزیع فراوانی سطح تحصیلات مادران در دو گروه مداخله و کنترل	74
نمودار 5-4: درصد نوع اشتغال مادران در دو گروه مداخله و کنترل	75
نمودار6-4: توزیع فراوانی کیفیت ارتباط با والدین در دو گروه مداخله و کنترل	76
نمودار7-4: خط رگرسیون و میزان همبستگی بین آخرین معدل تحصیلی و تغییرات استرس ناشی از تعارضات	99
نمودار 8-4: خط رگرسیون و میزان همبستگی بین آخرین معدل تحصیلی و تغییرات استرس تحصیلی کل	99
نمودار9-4: خط رگرسیون و میزان همبستگی بین کیفیت ارتباط دانش آموز با والدین و تغییرات استرس تحصیلی کل	100

بیان مسأله :

در قرن حاضر “استرس” یکی از مهم ترین زمینه های پژوهش در علوم مختلف به شمار می آید و اهمیت رویدادهای استرس زا در بروز مشکلات متعدد فردی و اجتماعی بر کمتر کسی پوشیده است (1). سازمان بهداشت جهانی انتظار دارد که اختلالات مرتبط استرس در سال 2020 بعنوان دومین علت شایع ناتوانی در میان ملت ها تبدیل شود (2). استرس بخش انکارناپذیر زندگی روزانه است که می تواند بهداشت جسم و روان را متاثرکند(1) و شاید عمومی ترین مساله زندگی روزمره انسان باشد، بطوری که گروهی از صاحب نظران آن را بیماری شایع قرن نامگذاری کرده اند. دوران ما، عصر استرس و فشارهای عصبی است، دوره ای که در آن انسان بیش از هر زمان دیگری در معرض عوامل ایجاد کننده استرس قرار گرفته و مسائل و مشکلات بیشماری از هر طرف او را احاطه کرده است (3). نقش استرس های روانی – اجتماعی، همواره به عنوان یکی از مهم ترین عوامل پیدایش و شکل گیری بیماری های مختلف جسمانی، روانی و مرگ و میر افراد مطرح بوده است(4).

در بسیاری از پژوهش ها، مواردی از قبیل زخم معده، دیابت، آسم، اختلالات پوستی، بی خوابی، سندرم روده تحریک پذیر، اضطراب، بیماری های کرونر قلبی، میگرن، سردردهای عصبی، تبخال عفونی و ویروسی، عفونت های اداری، تومور، فراموشی، هراس، افزایشکلسترول خون، تندخویی و پرخاشگری و ریزش مو را از جمله بیماری های ناشی از استرس تلقی شده اند(4 و 5). همچنین ارتباط بین استرس و انواع آسیب های اجتماعی به ویژه مصرف سیگار، الکل و مواد مخدر در پژوهش های متعدد مورد تائید قرار گرفته است. نکته مهم آن است که استرس ها نه تنها در شروع وعود بیماری، بلکه در امر درمان این اختلالات نیز تاثیر بسزایی دارند (6). بر پایه برآورد پزشکان، 75 درصد از شکایات پزشکی، استرس می باشد(1). طبق برآورد سازمان جهانی بهداشت در سال 2002 میلادی، حدود 1500 میلیون نفر در جهان، دچار یکی از اختلالات عصبی، روانی و روانی- اجتماعی اند ، که حدود نیمی از آنها را اختلالات خفیف روانی ، همچون افسردگی و اضطراب ، شامل می شود و نزدیک به 20 درصد از کل مراجعان به مراکز بهداشتی عمومی در جهان را تشکیل می دهند (1و3).

علی رغم وجود فشارهای روانی در تمام مراحل زندگی ، برخی از مراحل، از جمله نوجوانی بدلیل رویارویی با تغییرات همه جانبه با فشار بیشتری همراه است. دوران بلوغ در بیشتر نوجوانان همراه با فشار و استرس می‏باشد. این فشارها باعث بروز هیجان‏ها، مشکلات عاطفی و گاهی روانی برای آنها می‏شود. نوجوان در مسیر رشد خود با مسائل متفاوتی روبه رو شده و سعی در کسب مهارت برای مقابله با رویدادهای زندگی را دارد (7).

برخی مطالعات در آمریکا نشان داده اند که بیش از یک سوم (35 %) نوجوانان استرس دارند(8). انجمن روانشناسی آمریکا در سال 2000 میزان شیوع اختلالات اضطرابی در سنین نوجوانی و جوانی را از 2 تا 27 درصد گزارش کرده است و اعلام می دارد که حدود 35 درصد کودکان آمریکا مشکلات سلامتی مرتبط با استرس را تجربه می کنند (9) .

همچنین اطلاعات آماری در برخی مطالعات نشان می دهد که تقریبا 25 درصد از نوجوانان حداقل یک مورد از موارد استرس زای زندگی را در این دوره حساس و مهم زندگی خود تجربه خواهند کرد(10). اغلب نوجوانان هنگامی که با موقعیت خطرناک، دشوار یا دردناک روبرو می شوند و امکاناتی برای مقابله ندارند، استرس زیادی را تجربه می کنند. استرس بر برخی از نوجوانان فشار بیش از حد تحمیل می کند. وقتی این اتفاق می افتد، عدممدیریت استرسمی تواند منجر به اضطراب، گوشه گیری، پرخاشگری، بیماری جسمی و مهارت های مقابله ای نادرست، مثل سوءمصرف موادگردد (12). نقش تجارب استرس زا در تکامل نوجوان به روشی که آنها بکار می برند تا با استرس و مشکلات سازگار شوند، بستگی دارد. پاسخ های سازگارانه به استرس ممکن است برخی تجارب استرس زا و میزان اختلالات گذرای ناشی از آن را کاهش دهد. در حالی که سایر الگوهای سازگاری ممکن است باعث افزایش میزان استرس و پیامدهای وخیم و طولانی مدت شوند (13).

عواملی وجود دارند كه در تكوین شخصیت كودكان و نوجوانان مؤثر می باشند از جمله «خانواده ، مدرسه ، اجتماع ، دوستان» و اگر این عوامل نتوانند هر كدام وظیفه خود را به نحو احسن انجام دهند، می توانند مهمترین عامل مؤثر در فشار روانی نوجوانان محسوب شوند)14). پژوهش ها نشان می دهند که مسایل خانوادگی و تحصیلی از عمده ترین علل نگرانی و استرس روانی در کودکان و نوجوانان می باشد. نوجوانان و کودکان سن مدرسه، بیان می کنند که عوامل استرس زای زیادی را در زندگی روزانه شان تجربه می کنند. بطوری که یک سوم دانش آموزان استرسی بیش از متوسط را تجربه می کنند. موسسات آموزشی شرایط متفاوتی نسبت به سایر موسسات غیر آموزشی دارند و لذا نوع، علل، میزان استرس و همچنین پیامد ناشی از آن، متفاوت می باشد(11).

تکالیف درسی، فشار همسالان، امتحان دادن، گرفتن نمرات ضعیف، زورگویی در مدرسه، امتحانات نهایی و فشار والدین و ایزوله اجتماعی دیر رسیدن به سر کلاس، تنبیه یا سرزنش آموزگار، شکست در امتحانات و عقب ماندن از همکلاسی ها از اموری هستند که در مدرسه موجب فشار روانی در دانش آموزان می گردند. فشار روانی مرتبط با مدرسه ممکن است در اثر مشکلات روابط بین فردی مانند تضاد و درگیری با دوستان و سایر دانش آموزان، معلمان و یا بدلیل فشار تکالیف مدرسه و ترس

از شکست و عدم دستیابی با اهداف تحصیلی باشد.انتقال از دوره راهنمائی به دبیرستان نیز ممکن است یک تجربه استرس زا برای بسیاری از دانش آموزان باشد. بیگرت، ساگرزو واندن گورگزارش کردند که دانش آموزانی که در طول مدت انتقال از راهنمائی به دبیرستان نشانه های استرس را نشان داده اند، تاکید داشته اند که احساس عدم اعتماد و ناراحتی آنها بدلیل عوامل استرس زایی مانند برنامه درسی فشرده، ساعات طولانی، سیستم نمره دهی پیچیده و کیفیت تکالیف درسی بوده است (15،16و17) .

بنابراین می توان نتیجه گرفت یکی از منابع ایجاد فشار روانی و انتظارات از نوجوان، مدرسه و شرایط تحصیلی می باشد که می تواند منبع بزرگی از استرس که به عنوان استرس تحصیلی[1] شناخته شده است، لحاظ گردد. تعاریف متعددی درباره استرس مطرح شده است که در یکی از آنها کینگ و همکاران استرس را به عنوان هیجانی منفی که به تردید درباره مقابله مربوط است، تعریف کرده اند. به نظر می رسد که این تعریف با استرس در حوزه تحصیلی ارتباط نزدیکی داشته باشد ، چرا که از دانش آموزان به طور فزاینده ای انتظار می رود با حجم بالایی از تکالیف مواجه شوند و این مسئله می تواند زمینه تردید درباره ” خود ” را فراهم کند. استرس تحصیلی به احساس نیاز فزاینده به دانش و به طور همزمان، ادراک فرد مبنی بر نداشتن زمان کافی برای دستیابی به آن دانش اشاره می کند (18و 12).

عملکرد مناسب در مدرسه از پرفشارترین و دشوارترین جنبه زندگی جوانان و نوجوانان است. این دوران در زمینه تحصیل سرنوشت ساز است. نوجوانانی که می خواهند به جائی برسند، عزمشان را جزم می کنند و درس و مدرسه را مرکز و مدار تلاش خود قرار می دهند. به این ترتیب در این زمینه نیز نوجوانان با تنش های فروانی روبه رو هستند (19). مهارت های پیشرفته تحصیلی در مدرسه کسب می شوند و مدرسه به دانش آموزان بیشترین اطلاعات شغلی و دانشگاهی داده می شود (5).

مطالعه ملی چین در سال 2008 نشان داد که 7/66 درصد نوجوانان دبیرستانی مدرسه را به عنوان بزرگترین منبع استرس خود معرفی می نمایند. همچنین مطالعه دیگر در ویتنام در سال 2009 نشان داد که میزان فشار ناشی از فعالیت های تحصیلی در میان نوجوانان 40 تا 60 درصدگزارش شده است (20).طبق نتایج پژوهشی در تهران ،72 درصد از کودکان و نوجوانان 16- 7 ساله، استرس هایی را مطرح کردند که با تکالیف و فعالیت های مدرسه مرتبط بوده اند (16).

نوجوانان زمان زیادی را در مدرسه می گذرانند که این مکان می تواند چالش های اجتماعی و تحصیلی برای آنان بوجود آورد. اسپاراتور، استارک، گریس و استاملیوس در مطالعات خود گزارش کردند، زمانی که از نوجوانان خواسته شد

ناراحت کننده ترین اتفاقات زندگی خود را طی یک ماه گذشته لیست کنند، اتفاقات مدرسه همیشه در میان سه مشکل رایج ذکر می شد(17). اثرات و عوارض استرس تحصیلی در مطالعات متعدد داخلی و خارجی مکرر مورد بررسی قرار گرفته است. استرس تحصیلی به عنوان یک استرس مزمن شناخته می شود که بدنبال نیازهای تحصیلی دانش آموز ایجاد می گردد و با نتایج منفی سلامتی مانند افسردگی و بیماری های جسمانی همراه است (12). همچنین در مطالعات اخیر در میان نوجوانان، استرس مرتبط به مدرسه با افزایش نشانه های روان تنی ارتباط داشته است (17). نتایج پژوهشی در اصفهان، نشان داد که مشکلات و عوامل استرس زا در زندگی تحصیلی باعث افت تحصیلی و گاهی بیماری می شود (21). نتایج سایر مطالعات نیز نشان داده اندکه، استرس مربوط به فعالیت های تحصیلی با نتایج منفی مختلفی از قبیل بهزیستی پائین و عملکرد تحصیلی ضعیف، عدم دستیابی به اهداف تحصیلی و کاهش حافظه همراه می گردد (3و12). بروفی و مک کاستین در تحقیقی که بر روی دانش آموزان انجام دادند و در مصاحبه هایی که با معلمان دانش آموزان در مورد انواع رفتارهای مشکل آفرین انجام دادند، دریافتند که دشواری های رفتاری متعددی که ناشی از عوامل استرس زای مدرسه است در دانش آموزان مدرسه به چشم می خورد که می تواند اثرات منفی بر رشد شخصیت آنها داشته باشد. پوگاس زنیاوسکا، متیس و الیسون، چانگ و همکاران، بتوزا و اولدفیلد در بررسی های خود به رابطه مثبت و معنادار بین عوامل استرس زای مدرسه واختلالات روان – تنی دست یافتند (14).

در این میان زنان استرس تحصیلی و عوامل استرس زایی مانند ، ناکامی ، فشار و استرس خود تحمیل شده، فشار روانی بیشتری را تجربه می کنند و نمره کلی استرس تحصیلی در دانشجویان دختر از پسران بالاتر و علاوه بر این عملکرد تحصیلی پسران نمرات بالاتری نسبت به دختران دارد. نتایج پژوهش شکری و همکاران نیز مبین این مطلب می باشد که دختران استرس تحصیلی بیشتری را نسبت به پسران تجربه می کنند(1). عملکرد دختران در مقطع ابتدایی به خوبی عملکرد پسران است و حتی شاید بهتر از آنها باشد. عملکرد بهتر دختران در راهنمائی ادامه می یابد ولی عملکرد پسرها در دبیرستان تا حد زیادی بهبود می یابد و شکاف پسران و دختران بسرعت پر می شود (4).

برخی از نظریه پردازان خاطر نشان ساخته اند که دختران و پسران نوجوان با تجارب متفاوتی از استرس روبه رو می شوند دلیلی که به روشنی این تفاوت ها را منعکس می سازد، زمان جهش رشد است. بطور متوسط دختران زودتر از پسران با این پدیده روبه رومی شوند و این خود نشان دهنده سطوح بالاتری از استرس در میان دختران نوجوان است (3). عوامل متعددی بر استرس و نحوه پاسخ دهی به حوادث استرس زای زندگی وجود دارد.

• استرس و سن: میزان استرس در سنین ابتدائی و بدو ورود به دوره نوجوانی بیشتر می باشد. در ابتدای دوره نوجوانی بدلیل بروز تغییرات سریع شناختی، فیزیکی، اجتماعی، عاطفی و روانی استرس بیشتری مشاهده می گردد(21).

• استرس و جنس: جامعه رفتارهای متفاوتی نسبت به هم را از پسران و دختران انتظار دارند. از دختران انتظار می رود مطیع و سربه زیر باشند، به خوبی رفتار کنند. در حالی که از پسران انتظار می رود پرخاشگر و مستقل باشند. تمامی این انتظارات باعث ایجاد فشار روانی بر نوجوان می گردد. با این وجود نتایج تحقیقات نشان می دهد که دختران استرس بیشتری را تجربه می کنند (13).

• استرس و وضعیت اقتصادی و اجتماعی خانواده: وضعیت شغلی والدین، میزان درامد و طبقه اجتماعی نیز بر میزان استرس در نوجوانان موثر است. این عوامل میزان دستیابی به اهداف وضعیت تحصیلی نوجوان را تحت تاثیر قرار می دهد. میزان بهره مندی از خدمات و مزایای اجتماعی نیز باعث افزایش میزان فشار روانی در نوجوان می گردد که بر وضعیت سلامت وی موثر است (21).

• استرس و ارتباطات خانوادگی: کیفیت ارتباط با اعضای خانواده نشان دهنده ثبات هیجانی و عاطفی است و شبکه حمایتی فرد را نشان می دهد. بنابراین هرچه شبکه حمایتی و روابط خانوادگی مستحکم تر باشد، استرس کمتری توسط فرد تجربه خواهد شد (21 و 13).

• استرس و فرایندهای روانشناختی: نوجوانان با شماری از مشکلات روانشناختی و عاطفی مانند بحران هویت، اعتماد به نفس ناکافی و انواع انتظاراتی نقشی مواجه می شوند. در این مرحله فرد نه به عنوان بزرگسال و نه به عنوان کودک شناخته می شود. این مسئله باعث تضاد عاطفی در نوجوان می شود و تنش فراوانی برای وی ایجاد می کند ( 21 و 13).

استرس و عملکرد تحصیلی: محیط مدرسه بخشی اعظمی از زندگی نوجوان را تشکیل می دهند که در آن نوجوان با مسائل متعددی از جمله، ترس از مدرسه رفتن، فرار از مدرسه، ترک تحصیل و عملکرد ناموفق در مدرسه مواجه می شوند. فشار تحصیلی خصوصا در دو سال آخر دبیرستان بیشتر می شود که این مسئله می تواند میزان استرس تجربه شده را افزایش دهد .

شکل 1-1 پروسه تولید PRP ………………………………………………………………………………………………………………15

شکل 1-2 نمونه خونی پس از سانتریفیوژ ………………………………………………………………………………………………..18

شکل 1-3 پروسه تولید PRF …………………………………………………………………………………………………………………19

شکل 1-4 مدل شبیه سازی شده تری مولکول های PRF ……………………………………………………………………………21

شکل 1-5 مدل شبیه سازی شده تترا مولکول های PRF ……………………………………………………………………………..21

شکل 2-1 استنت رزینی برای اندازه گیری عمق پاکت …………………………………………………………………………………42

شکل 2-2 کست گچی از ناحیه ی مولرهای مندیبل ……………………………………………………………………………………42

شکل 2-3 دستگاه سانتریفیوژ PC-02 ……………………………………………………………………………………………………..44

شکل 2-4 گرفتن نمونه خون …………………………………………………………………………………………………………………45

شکل 2-5 3 لایه مختلف نمونه خونی پس از سانتریفیوژ……………………………………………………………………………..46

شکل 2-6 خارج کردن PRF پلی مریزه شده از لوله آزمایش…………………………………………………………………………46

فهرست جداول و نمودارها

جدول 2-1 رتبه بندی PI ……………………………………………………………………………………………………………………..41

جدول 2-2 رتبه بندی GI……………………………………………………………………………………………………………………..41

جدول 2-3 جدول متغیرها……………………………………………………………………………………………………………………..49

جدول 3-1 مقایسه متغیرها قبل و بعد عمل در گروه آزمایش……………………………………………………………………….51

جدول 3-2 مقایسه متغیرها قبل و بعد عمل در گروه کنترل…………………………………………………………………………..51

جدول 3-3 مقایسه متغیرها بین دو گروه شاهد و مداخله قبل عمل…………………………………………………………………53

جدول 3-4 مقایسه متغیرها بین دو گروه شاهد و مداخله بعد عمل…………………………………………………………………53

نمودار 4-1 نمودار میانگین همه گروه های مورد مطالعه …………………………………………………………………………….54

(1-1) پیشگفتار

مولرهای سوم آخرین دندان های رویش یافته در قوس دندانی اند بنابراین احتمال نهفتگی آن ها از همه دندان ها بیشتر است ( 1 ) فاکتورهای متعدد ژنتیکی و محیطی در این نهفتگی نقش دارند ( 2 ) نهفتگی مولر سوم باعث طیفی از عوارض مثل پری کورونیت ، تحلیل ریشه دندان مجاور ، تغییرات کیستیک و نئوپلاستیک و حتی اختلالات مفصل TMJ می شود ( 3و2 ) بنابراین خارج کردن مولر سوم یکی از رایج ترین جراحی های دهان است . خارج کردن مولر سوم مندیبل یکی از چالش برانگیزترین جراحی های دهان برای بسیاری از کلینیسین هاست و یکی از مهم ترین عوارض این جراحی افزایش ریسک گسترش نقص پریودنتال دیستالی مولر دوم پس از درآوردن مولرهای سوم است (4) گزارش های متعددی درباره شیوع ، بروز و ریسک فاکتورهای ایجاد پاکت پریودنتال دیستالی در مولر دوم تا کنون به چاپ رسیده است . سن ، شیب دندان های مولر سوم ، ناحیه تماس وسیع ، پلاک قابل مشاهده در دیستال مولر دوم و فولیکول گشادشده مولر سوم از جمله ی این ریسک فاکتورهاست که تاکنون در مطالعات به آن اشاره شده است ( 5و1 ) خارج کردن مولرهای سوم مزیوانگولار نهفته باعث ایجاد ضایعات پریودنتالی متعدد در دیستال ریشه مولر سوم می شود (8-6) این عوارض در سنین بالاتر و هم چنین زمانی که ضایعات پریودنتالی از قبل در دیستال مولر دوم وجود داشته شیوع بالاتری دارد ( 10و9 ) مزیوانگولار بودن دندان یکی از مخرب ترین موقعیت های مولر سوم نهفته مندیبل است چراکه باعث ایجاد نقص پریودنتالی و پاکت های پریودنتال در دیستال مولر دوم می شود (11) برای رفع این عارضه تا کنون روش های مختلفی پیشنهاد شده است . یکی از این روش ها استفاده از استخوان های دمینرالیزه در حفره دندان های جراحی شده است ( 12 ) اگرچه در برخی مطالعات این روش در کاهش مشکلات موثر بوده است اما به دلیل هزینه بالا به طور معمول در کلینیک قابل استفاده نیست . استفاده از پلاکت های تغلیظ شده مثل PRP یکی دیگر از این روش هاست . PRP سوسپانسیون پلاکت های تغلیظ شده اتولوگ در پلاسماست (15-13 ) پلاکت ها یک منبع غنی از فاکتورهای رشد مثل PDGF و TGFβ1,2 هستند . پلاکت ها را می توان با تفکیک آن ها با سانتریفیوژ تغلیظ کرد (17-15) زمانی که PRP با کلسیم کلراید و ترومبین مخلوط می شود سیتوکین های موجود در پلاکت های آن آزاد می شوند . ژل PRP هم چنین حاوی غلظت بالایی از فیبرینوژن است در نتیجه امکان لخته شدن خون و به دنبال آن رژنراسیون نقص های استخوانی را در همان مراحل اول فراهم می کند . ترمیم بافت نرم هم در نتیجه استفاده از PRP با افزایش محتوی کلاژنی ، آنژِیوژنز و مقاومت اولیه زخم تسریع می شود ( 13 ) فاکتورهای رشد موجود در PRP فرایندهای سلولی کلیدی مثل کموتاکسی ، تمایز سلولی و متابولیسم را تنظیم می کنند . PRF نسل دوم تکنولوژی های تغلیظ پلاکت است که به دلیل عدم استفاده از آنتی کوآگولانت ها و عوامل ژل کننده در تولید آن ها دارای غلظت بیشتری از سیتوکین ها و فاکتورهای رشد نسبت به PRP است (18) PRP ترکیبی غیرقابل کنترل است و اثر آن کوتاه مدت می باشد چراکه میزان بالای ترومبین مورد استفاده در تهیه آن سبب تسریع پلی مریزاسیون این ماده می شود ( 19) از آن جایی که پلی مریزاسیون PRF حین سانتریفیوژ اتفاق می افتد آزاد شدن سیتوکین ها با سرعت کمتری رخ داده و به همین لحاظ قابل کنترل تر است و کارایی بیشتری دارد . بر خلاف تولید PRP که پروسه تولید آن زمان بر است PRF می تواند به راحتی قبل از عمل تهیه شود و برای تهیه آن تنها به نمونه خون بیمار و یک دستگاه سانتریفیوژ PC-02 نیاز است . مطالعه پیش رو با هدف بررسی تاثیر PRF بر مشکلات پریودنتال پس از جراحی دندان مولر سوم نهفته انجام شد .

(1-2) کلیات

یکی از معضلات بزرگ محققین به دست آوردن افزودنی های جراحی بیواکتیو است (التهاب را تنظیم کرده وترمیم را بهبود می بخشد . بعد از هر مداخله ای جراحی ، جراحان باید با پدیده ی پیچیده رمدلینگ بافت ها وتاثیرات آن برترمیم وبهبود بافت روبرو شوند.اگر چه نحوه استفاده از چسب های فیربنی در بسیاری از پروتکل ها از حدود 30 سال قبل به خوبی معرفی شده است (21و20) ولی استفاده ازآن ها به دلیل پیچیدگی پروتکل های تهیه آن (برای چسب های ادهزیو )یا ریسک عفونت متقاطع (برای چسب های تجاری )هنوز بحث برانگیز است . تکامل تکنولوژی های تغلیظ پلاکت و بالا بردن بازدهی پروتکل های آن منجر به ایجاد نوعی چسب فیبرینی جدید به نام پلاکت تغلیظ شده غنی از پلاسما (CPRP) شد ولی به دلیل محدودیت های قانونی برای استفاده از محصولات خونی ، خانواده جدیدی از پلاکت های تغلیظ شده که دیگر نه چسب فیبرینی بودند و نه تغلیظ کلاسیک پلاکتی در فرانسه ظهور پیدا کرد این محصول جدید که به نام پلاکت غنی شده با فیبرین (PRF) خوانده می شد شبیه یک ماتریکس سیکاتریکال اتولوگ بود.