2

1-3 هدف از اجرا

3

1-4 توجیه ضرورت انجام طرح

3

1-5 تعاریف واژه ها

4

فصل دوم: ادبیات و پیشینه تحقیق

6

2-1 محاسبات ابری

7

2-2 معرفی محاسبات ابری

8

2-3 مشخصه اصلی محاسبات ابری

10

2-3-1 سرویس مبتنی بر تقاضا

10

2-3-2 دسترسی وسیع به شبکه

10

2-3-3 ائتلاف منابع

11

2-3-4 انعطاف پذیری سریع

11

2-3-5 سرویس اندازه گیری شده

11

2-4معماری سرویس گرا

11

2-5 مدل های سرویس

12

2-5-1 زیر ساخت به عنوان سرویس

12

2-5-2 سکو به عنوان سرویس

14

2-5-3 نرم افزار به عنوان سرویس

15

2-6 مدل های پیاده سازی

17

2-6-1 ابر عمومی

17

2-6-2 ابر گروهی

18

2-6-3 ابر ترکیبی

18

2-6-4 ابر خصوصی

18

2-7 مشخصات محاسبات ابری

19

2-8 مزایای محاسبات ابری

21

2-9 نقاط ضعف محاسبات ابری

24

2-10 بررسی وضعیت محاسبات ابری درجهان از نگاه آماری

25

2-11 یک نمونه قیمت در سیستم عاملAzure

30

2-12 تعریف سیستم عامل

31

2-13 انواع سیستم عامل

31

2-13-1 سیستم عامل تک پردازنده

31

2-13-2 سیستم عامل شبکه ای

31

2-13-3 سیستم عامل توزیع شده

31

2-13-4 سیستم عامل بی درنگ

32

2-14 سیستم های توزیعی

32

2-14-1 شفافیت

33

2-14-2 قابلیت اطمینان

34

2-14-3 کارایی

34

2-14-4 مقیاس پذیری

35

2-15 سیستم عامل های توزیعی

35

2-15-1 الگوی مبتنی برپیام

36

2-15-2 الگوی مبتنی بر شیء

36

2-16 رویکرد سیستم عامل های ابری

36

2-17 الگوی سیستم عامل ابری

37

2-17-1 شیء ابری

37

2-17-2 نخ

39

2-17-3 تعامل میان شیء و نخ

39

2-18 برنامه نویسی در مدل شیء–نخ در ابرها

40

2-19 معماری سیستم عامل ابری

41

2-20 برخی سیستم عامل های ابری موجود

42

2-20-1 سیستم عاملiCloud

43

2-20-2 سیستم عاملGlideOS

44

2-20-3 سیستم عاملG.ho.st

45

2-20-4 سیستم عاملJoliCloud

46

2-20-5 سیستم عاملeyeOS

47

2-20-6 گوگل کروم، سیستم عامل اینترنت

47

2-21 مزایا و معایب سیستم عامل های ابری مبتنی بر وب

51

2-22 مطالعه بر سایر پژوهش های مرتبط مهم

51

فصل سوم: روش تحقیق

54

3-1 چالش های رایج در زمینه سیستم عامل های ابری

55

3-1-1 مقیاس پذیری

55

3-1-1-1 تغییر مقیاس افقی و عمودی

56

3-1-1-2 مقیاس پذیری پایگاه داده ها

57

3-1-1-3 طراحی برای مقیاس پذیری

58

3-1-1-4 مقیاس پذیری در محاسبات ابری

59

3-1-1-5 تغییر مقیاس قوی و ضعیف

59

3-1-2 کشش تقاضا

60

3-1-3 خطاها

60

3-1-4 گره خوردن کاربران به یک سرویس دهنده خاص

61

3-1-5 وابستگی شدید بین مولفه ها

61

3-1-6 فقدان پشتیبانی چند مستاجری

62

3-1-7 فقدان پشتیبانی ازSLA

62

3-1-7-1 تعریف توصیفSLA

62

3-1-7-2 فقدانSLAدر ابرهای موجود

64

3-1-8 فقدان انعطاف پذیری لازم در واسط کاربری

64

3-2 ارائه راهکارها

64

فصل چهارم: محاسبات و یافته های تحقیق

68

4-1 پیاده سازی و شبیه سازی

69

4-2 شرایط محیط شبیه سازی

71

4-3 مقیاس پذیری با اندازه شبکه

72

فصل پنجم: نتیجه گیری و پیشنهادات

74

5-1 خلاصه و نتیجه گیری

75

5-2 مزایای تحقیق انجام شده

75

5-3 معایب تحقیق انجام شده

75

5-4 کارهای آتی

76

منابع و مآخذ

77

منابع فارسی

78

منابع غیرفارسی

79

فهرست جداول

عنوان	صفحه
جدول 2-1 : سرویس دهندگان زیرساخت به عنوان سرویس	13
جدول2-2 : سرویس دهندگان سکو به عنوان سرویس	15
جدول 2-3 : سرویس دهندگان نرم افزار به عنوان سرویس		16
جدول 4-1 : شرایط محیط شبیه سازی	72

فهرست شکل ها

ی نوشته‌ها

روش و ابزارگردآوری اطلاعات (میدانی،كتابخانه ای وغیره) 34

روش تجزیه وتحلیل اطلاعات.. 36

محدودیتها و مشکلات.. 36

فصل چهارم: یافته ها

نتایج و یافته ها 38

اطلاعات زمینه ای: 38

اطلاعات مربوط به کتابخانه های مورد مطالعه: 40

وضعیت کاری مربوط به کار کتابداری 41

شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی در افراد تحت مطالعه. 43

شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی بر اساس وظایف شغلی. 44
میزان بروز ناراحتی درنواحی مختلف بدن هنگام جا زدن کتاب…………………………………..45

میزان بروز ناراحتی درنواحی مختلف بدن موقع کار با کامپیوتر 46

ارتباط شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی با برخی اطلاعات دموگرافیکی. 47

بررسی ابزارهای کاری کتابخانه. 50

میزان بروز ناراحتی در ارتباط با اختلال درکار 54

 

فصل پنجم: بحث

بحث و نتیجه گیری. 56

اطلاعات کتابخانه ای: 56

اطلاعات دموگرافی: 57

وضعیت کاری: 57

شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی درکتابداران کتابخانه. 58

شیوع ناراحتی به تفکیک اندام ها درطول یکسال درگروههای تحت مطالعه. 60

بروز ناراحتی بر اساس وظایف شغلی. 61

بروز ناراحتی ها درحین جازدن کتاب درقفسه در اندامهای مختلف…………………………61

بروز ناراحتی درنواحی مختلف بدن موقع کار با کامپیوتر…………………………..……62

ارتباط شیوع اختلالات اسکلتی عضلانی با اطلاعات دموگرافی…………………….……..62

بروز ناراحتی اسکلتی–عضلانی دربین کتابداران براساس جنسیت……………………………..62

بروز ناراحتی اسکلتی–عضلانی دربین کتابداران براساس سن……….……………………63

پراکندگی و رابطه بین اختلال اسکلتی– عضلانی در محیط کار برحسب سابقه کاری. ….……….64

بررسی ابزارکاری کتابداران………..…………………………………………….64

بروز ناراحتی در نواحی مختلف بدن درارتباط با وضعیت قرارگیری صندلی…………………64

بروز ناراحتی در نواحی مختلف بدن دررابطه باوضعیت میزکاری……………………….….65

بروز ناراحتی درنواحی مختلف بدن و رابطه آن با کار باصفحه نمایش وصفحه کلید…….…….66

بروز ناراحتی درطول یکسال واختلال درکار…………………………………………67

پیشنهادات………………………………………………………………………………………..68

منابع………….……………………………………………………………73

 

فهرستنمودارها

 

نمودار 1-4: فراوانی ناراحتی ها در گروه های مورد مطالعه به تفکیک اندام ها بر حسب جنسیت…………………………………………………………………………………………………………………………………………….47

نمودار 2-4: فراوانی ناراحتی ها در گروه های مورد مطالعه به تفکیک اندام ها بر حسب سن……………………………………………………………………………………………………………………………………………………48

نمودار 3-4: فراوانی ناراحتی ها در گروه های مورد مطالعه به تفکیک اندام ها بر حسب سابقه کار……………………………………………………………………………………………………………………………………………………49

نمودار 4-4: بروز ناراحتی در نواحی مختلف بدن در ارتباط با وضعیت قرارگیری صندلی…………..50

نمودار 5-4: بروز ناراحتی در نواحی مختلف بدن در رابطه با وضعیت میز کاری……………………….52

نمودار 6-4: بروز ناراحتی در نواحی مختلف بدن در ارتباط با کار با صفحه نمایش و صفحه کلید………………………………………………………………………………………………………………………………………………..53

 

 

فهرست جداول

 

ی نوشته‌ها

……………………………………………………………… 27

آئین نامه مراکز توانبخشی………………………………………………….. ………………………………………………….. 29

2-3 خانواده…………………………………………………………… .. ………………………………………………………… 31

تعریف خانواده………………………………………………………….. …………………… …………………………………. 31

گونه های خانواده………………………………………. ………………………………. ………………………………………. 34

2-4کارکردهای خانواده……………………………………………………………………………………………………….. 35

خانواده عملکردی و بد عملکردی ……………………………………………. ……………………………………………. 36

2-5سازگاری…………………………………………………………………………….. ……………… ………………………39

تحلیل فرایند سازگاری……………………………………………………… ………………………………………………….. 40

دلایل سازگاری……………………………. …………………….. ……… ………. ………………………………………….. 42

معیار و ملاک سازگاری………………………………………….. ……………………………………………………………. 42

عوامل موثر در سازگاری………………………………………… …………………………………………………………….. 45

عوامل مستعد کننده اختلالات سازگاری………………………………………. ………………………………………….. 47

روی آورد های خانواده دارای کودک استثنایی…………………………………… ……………………………………. 54

2-6 رویکردهای ارزیابی عملکرد و سازگاری……………………. ……………………………………………………. 59

2-7 تحقیات انجام شده داخلی و خارجی……………………………….. ………………………………………………. 69

فصل سوم فرایند پژوهش

نوع مطالعه ………………….. …………………………………………………………………………………………………….. 83

جامعه آماری و نمونه آماری و روش نمونه گیری ……………………………………………………………………….. 83

روش جمع آوری داده ها……………………………………………………………………………………………………….. 85

روایی و اعتبار پرسشنامه ها…………………………………………………………………. …………………………………..87

روش اجرا…………………………………………………………………………………………………………………………….88

روش تجزیه تحلیل دادها………………………………………………………………………………………………………… 89

ملاحظات اخلاقی………………………………………………………………………. ………………………………………… 90

فصل چهارم یافته های پژوهش

توصیف داده ها………………………………………………………………….. ………………………………………………. 92

تحلیل داده ها ………………………………………………………………….. ……………………….. ………………………. 97

فصل پنجم نتیجه گیری

تجزیه تحلیل داده ها…………………………………………………………………………………………………………….115

بحث و نتیجه گیری……………………………………………………………………………………………………………. 124

محدودیت های تحقیق………………………………………………………………………………………………………. 125

پیشنهادهای تحقیق…………………………………………………………………………………………………………….. 125

فهرست منابع و ماخذ………………………………………………………………………………………………………… 128

ضمائم……………………………………………………………………………………………………………………………..133

فهرست جداول

عنوان صفحه

جدول 1-4: توزیع فراوانی بازه ی سنی نوجوانان کم­توان هوشی به تفکیک خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که استفاده نمی­کنند…………………………………….. 92

جدول2-4: توزیع فراوانی جنسیت نوجوانان کم­توان هوشی به تفکیک خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که استفاده …………………………………………………………93

جدول 3-4: توزیع فراوانی جنسیت والدین پاسخگو به پرسشنامه­ها به تفکیک خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که استفاده نمی­کنند………………….. ……………….. 94

جدول 4-4: توزیع فراوانی سطح تحصیلات پاسخ­دهندگان به پرسشنامه­ها به تفکیک خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که استفاده نمی­کنند……… ……………….. 95

.. نمودار 1: توزیع فراوانی سطح تحصیلات کل پاسخ­دهندگان به پرسشنامه­ها…….. ………………………… 96

جدول 5-4: آزمون­ تعیین نرمال بودن متغیر عملکرد خانواده به تفکیک خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند…………………………. 98

.. جدول 6-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات حل مشکل خانواده­های دارای نوجوان کم توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند …………… ………………………… 99

جدول 7-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات ارتباط خانواده­های دارای نوجوان کم­توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند .. … ……… .. ………… ……………….. 100

جدول 8-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات ایفاینقش خانواده­های دارای نوجوان کم­توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند…………………………………….. 101

جدول 9-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات پاسخ دهی عاطفی خانواده­های دارای نوجوان کم­توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند ……… ……………… 102

جدول 10-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات آمیزش عاطفی خانواده­های دارای نوجوان کم­توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند ……………………………………. 103

جدول 11-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات کنترل رفتار خانواده­های دارای نوجوان کم­توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات است……………………………. ……………………… 104

جدول 12-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات عملکرد کلی خانواده­های دارای نوجوان کم­توان ذهنی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند …………………………………….. 105

جدول 13-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات عملکرد کلی خانواده­های دارای نوجوان کم­توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند …………………………………….. 106

جدول 14-4: آزمون­ تعیین نرمال بودن متغیر سازگاری خانواده به تفکیک خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند……………………….. 107

جدول 15-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات سازگاری در خانه خانواده­های دارای نوجوان کم­توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند ………………………. 108

جدول 16-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات سازگاری تندرستی خانواده­های دارای نوجوان کم­توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند ……………………….109

جدول 17-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات سازگاری اجتماعی خانواده­های دارای نوجوان کم­توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند ….. ………………… 109

جدول 18-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمراتسازگاری عاطفیخانواده­های دارای نوجوان کم­توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند …………. …………. 111

جدول 19-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات سازگاری شغلی خانواده­های دارای نوجوان کم­توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند ……………………………………. 112

جدول 20-4: نتایج میانگین، انحراف معیار ،درجه آزادی و آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین­ نمرات سازگاری خانواده­های دارای نوجوان کم­توان هوشی بین خانواده­هایی که از خدمات مراکز توانبخشی روزانه استفاده می­کنند و خانواده­هایی که از این خدمات استفاده­ نمی­کنند ……………………………………………… 113

فصل اول: كلیات پژوهش

مقدمه

وجود یک جامعه سالم از نظر بهداشت روان، وابسته به سلامت اجزاء کوچکتر آن جامعه مانند: سازمان ها، گروهها و خانواده های موجود در آن جامعه است. یکی از طبیعی ترین گروههایی که می تواند نیازهای انسان را ارضا کند خانواده است. وظیفه خانواده مراقبت از فرزندان و تربیت آن ها، برقراری ارتباطات سالم اعضا با هم و کمک به استقلال کودکان است، حتی اگر کودک دارای معلولیت باشد. وجود خانواده های سالم، می تواند تاثیر بسزایی در ایجاد بهداشت روانی در آن جامعه داشته باشد، زیرا نهاد خانواده به خودی خود یک جامعه کوچک است و هر گونه تغییر مثبت یا منفی در آن، بر جامعه بزرگ انسانها، تاثیر مستقیم و موثر دارد و ثبات و بی ثباتی خانواده به طور مستقیم بر جامعه تاثیر دارد(کوهسالی،1385).

کودک عامل گسترش نسل است و تولد هر کودک می تواند بر پویایی خانواده اثر بگذارد، والدین و دیگر اعضای خانواده باید تغییرات متعددی را جهت سازگاری با عضو جدید در خود ایجاد کنند. تولد یک کودک دارای معلولیت، می تواند بر خانواده اثرات عمیقی داشته باشد و از آنجایی که معلولیت و رفتارهای ناشی ازآن امری ثابت و پایدار است، این امر بر تعاملاتی که کودک با والدین و خواهران و برادران خود دارد تاثیر میگذارد(هالاهان و کافمن[1]،1998).

بروز معلولیت در فرزندان، اختلالات عاطفی و مشکلات اقتصادی زیادی را در خانواده ایجاد می کند، به نحوی که یکایک اعضاء خانواده دچار بحران های ناشی از وجود فرزند معلول می شوند. روابط دچار سردی و تیرگی می شود و روابط اجتماعی خانواده نیز محدود می شود، سایر فرزندان دچار مشکلات عاطفی و اجتماعی می گردند و به طور کلی بهداشت روانی خانواده که ضامن سلامت کودکان و سرمایه های فردی و اجتماعی است به شدت به مخاطره می افتد(حسین نژاد،1375).

معلولیت یک عضو خانواده بر تمامی اعضای خانواده و کارکرد های مختلف آن تاثیر منفی می گذارد، چرا که معلولیت به انسجام و ساخت خانواده آسیب وارد می کند و پیامد آن ایجاد تغییرات در عملکرد و سازگاری خانواده است(انیسی،1377به نقل از احمدی،1390). با توجه به این مساله پرداختن به شاخص های سازگاری و عملکرد خانواده های دارای فرزند کم توان هوشی[2] از اهمیت بسزایی برخوردار است.

خانواده های دارای فرزند معلول از نظر عملکردی و سازگاری نسبت به خانواده های فاقد چنین فرزندانی دچار ضعف و نارسایی هستند، بنابراین این خانواده ها به خدمات توانبخشی، آموزشی و حمایت های روانی و مالی نیاز دارند( احمدی،1390). خدمات توانبخشی، به مجموعه اقدامات آموزشی، حرفه ای و اجتماعی گفته می شود که موجبات استقلال نسبی افراد را فراهم می کند و سبب بازگشت مجدد آنان به جامعه و استفاده مساوی از فرصت های جامعه می شود، لذا ضرورت برنامه ریزی جهت پیشگیری از معلولیت و فراهم آوردن امکانات توانبخشی در صورت بروز معلولیت مشخص می باشد.

اکثر تحقیقاتی که در گذشته در رابطه با معلولیت صورت گرفته است پیرامون تاثیراتی است که معلولیت بر خانواده و جامعه گذاشته است و از آنجاییکه بازتوانی فرزند کم توان هوشی ممکن است به طور غیر مستقیم بر عملکرد و سازگاری خانواده تاثیر گذار باشد، بنابراین در این تحقیق به بررسی مقایسه ای عملکرد وسازگاری خانواده های دارای نوجوان کم توان هوشی استفاده کننده از خدمات توانبخشی روزانه و خانواده هایی که از این خدمات استفاده نمی کنند پرداخته شده است.

بیان مساله

خانواده یک نظام اجتماعی است که اختلال در هر یک از اجزا و اعضای آن کل نظام را مختل می کند و این نظام مختل شده به نوبه خود اختلالات مربوط به اعضا را تشدید و مشکلات جدیدی را ایجاد می کند. با این نگرش، معلولیت یکی از فرزندان بر تمامی خانواده و کارکردهای مختلف آن و بر یکایک اعضاء تاثیر غالبا منفی باقی می گذارد. به عبارت دیگر معلولیت فرزندی در خانواده، مانع از آن می شود که خانواده بتواند کارکرد های متعارف خود را به نحو مطلوب داشته باشد. از جمله این کارکرد ها تامین موجبات رشد و پرورش شخصیت فرزندان، تامین محیطی دلپذیر برای اعضاء و ایجاد پایگاهی برای برقراری روابط اجتماعی خانواده با دیگران می باشد(ناصر شریعتی و داور منش،1374 ص117-116).

حضور كودك کم توان هوشی در هر خانواده ساختار آن خانواده را تحت تاثیر قرار می دهد و سلامت روانی خانواده به خصوص والدین را تحت الشعاع قرار می دهد، كودك بر اثر تعارض های شدید میان اعضای خانواده، كل خانواده را درگیر بحران می كند(بکمن، 1991 سینگر واوروین 1989). فابر[3] (1975) خاطر نشان کرد که در اثر وجود کودک کم توان هوشی انواع فشار های زیر به والدین و سایر اعضای خانواده تحمیل می شود:

1)به تعویق افتادن تحول روانی سایر فرزندان

2) محدود شدن پیشرفت خانواده

3) وقوع بحران هایی مانند مشکلات زناشویی،طلاق و افسردگی والدین

4) بروز احساساتی از قبیل خشم، نا امیدی و احساس گناه( ترنبول و ترنبول[4]، 1990 به نقل از شریفی درآمدی ص64).

خانواده ها و عملكرد آنها به مثابه اصلی ترین پایگاههای رشد و شكوفایی شخصیت و پرورش مهارتهای اجتماعی كودكان و نوجوانان، اساسی ترین سهم را در سلامت و اعتلای جوامع بشری به عهده دارند(احدی،1372). بر اساس دیدگاه مك مستر[5] زمانی كه مجموع ابعاد عملكرد خانواده در شرایط مناسبی باشند، عملكرد كلی خانواده نیز در شرایطی مطلوب و كارآمد قرار خواهد داشت. مدل مک مستر راه مفیدی برای بررسی خانواده ها ارائه می دهد و بر رویكرد نظام دار استوار است. این رویكرد شش جنبه كاركرد خانواده را مدنظر قرار می دهد:

1.حل مسئله:

شامل توانایی خانواده در حل مشكلات تا حدی كه بتواند كارایی مؤثری داشته باشد. این بعد شامل هفت مرحله می باشد:1. شناسایی مشكل 2. مشكل را به اطلاع منابع یا افراد ذیربط رساندن 3. چاره اندیشی برای چند راه حل 4. تصمیم در مورد یك راه حل علمی 5. اجرا و عمل نمودن به تصمیم 6.كنترل اجرایی 7.ارزشیابی میزان موفقیت راه حل به كار گرفته شده .هرگاه هفت مرحله خوب پیش رود، مشكل به مؤثرترین شكل حل می شود.

2.ارتباط:

این بعد به توانایی خانواده در تبادل اطلاعات مربوط می شود. عناصر ارتباط را می توان به شرح زیر بیان کرد:کانال، زمینه، محیط، پس خورد، تداخل امواج، پیغام، دریافت کننده، پردازش و منبع. فرایند ارتباطات به انسان ها اجازه می دهد تا تجارب و دانش خود را در زمینه های مختلف به اشتراک بگذارند.

3.نقشها:

به الگوهای تكراری رفتار افراد خانواده اتلاق می شود. الگوهایی كه اعضا توسط آن كاركردهای خانواده را محقق می سازند. به عبارت دیگر، به رفتارهای توصیه شده و تكراری موجود در مجموعه ای از فعالیتهای دو جانبه با سایر اعضای خانواده گفته می شود. به اعتقاد آنان ادای وظایف مستلزم تخصیص نقش مناسب به افراد می باشد تا اعضای خانواده امور خواسته شده را طبق نقشهای تفویض شده انجام دهند.

4.پاسخگویی عاطفی:

چگونگی واكنش عاطفی خانواده در روابط خویش، در این بعد مورد مطالعه قرار می گیرد و اینكه آیا اعضای خانواده توانایی ابراز عواطف مختلف را دارد یا خیر.

5.دخالت عاطفی:

در این بعد به تشریح نوع مشاركت و درگیر بودن اعضای خانواده با یكدیگر به لحاظ عاطفی پرداخته می شود.

6.كنترل رفتار:

شامل قواعدیست كه خانواده بر اساس آنها گذران امور می كند و نیز شامل میزان تأثیری كه اعضای خانواده به یكدیگر دارند.

این طرح با كاركرد فعلی خانواده سر و كار دارد نه با رشد قبلی یا مرحله تحولی كنونی آن و شیوه سنجش خانواده در این مدل به سبك مشكل محور است) باركر،1999(.

احمدی در سال 1391 در تحقیقی با عنوان عملکرد خانواده های دارای فرزند معلول نشان داد: خانواده های دارای فرزندمعلول در تمام ابعاد عملکردی ضعیف تر از خانواده های فاقد فرزند معلول هستند و این تفاوت در ابعاد نقش ها، کنترل رفتار و آزمایش رفتاری معنا دار است. در نتیجه خانواده های دارای فرزند معلول نیاز به حمایت و بازسازی دارند تا بتوانند عملکردی طبیعی داشته و مانع از بروز آسیب ها در عملکرد فردی، خانوادگی و اجتماعی در سایر اعضای خانواده بشوند.

معلولیت یک عضو خانواده بر تمامی اعضای خانواده و کارکرد های مختلف آن تاثیر منفی می گذارد، چرا که معلولیت به انسجام و ساخت خانواده آسیب وارد می کند و پیامد آن ایجاد تغییرات در عملکرد و سازگاری خانواده است(انیسی،به نقل از احمدی1390). سازگاری و هماهنگ شدن با خود و با محیط پیرامون خود برای هر موجود زنده حیاتی و ضروری است. تلاش روزمره همه آدمیان نیز عموما بر محور همین سازگاری دور میزند(والی پور،1360). سازگاری رضایت بخش فرد، با موفقیت های عمده زندگی و به طور مستقیم با ارضای همه نیازهای اساسی مرتبط است. نیازها و ارضاء آنها به ادراک فرد با توجه به سن، جنس، استعدادهای ارثی و فرهنگی، طبقه اجتماعی، شغل، محل جغرافیایی، تعلیم و تربیت، تجارب و سازگاری های زندگی اشخاص دیگر بستگی دارد(گریسون و همکاران، 1967 به نقل از حسن آبادی، 1380).

سازگاری دارای ابعاد مختلفی است از جمله سازگاری عاطفی، شغلی، اجتماعی، تندرستی و سازگاری در خانه که ﺳـﺎﺯﮔﺎﺭﻱﻋـﺎﻃﻔﻲﺭﺍ ﻣـﻲﺗـﻮﺍﻥ ﺷـﺎﻣﻞ ﺳﻼﻣﺖ ﺭﻭﺍﻧﻲﺧﻮﺏ، ﺭﺿـﺎﻳﺖﺍﺯ ﺯﻧـﺪﮔﻲﺷﺨـﺼﻲﻭ ﻫﻤـﺎﻫﻨﮕﻲﻣﻴﺎﻥﺍﺣﺴﺎﺳﺎﺕ،ﻓﻌﺎﻟﻴﺘﻬـﺎﻭﺍﻓﻜـﺎﺭﺩﺍﻧـﺴﺖ.ﺑـﻪﻋﺒـﺎﺭﺕﺩﻳﮕـﺮ،ﺳﺎﺯﮔﺎﺭﻱﻋﺎﻃﻔﻲﻳﻌﻨﻲﻣﻜﺎﻧﻴﺰﻡﻫﺎﻳﻲﻛﻪﺗﻮﺳﻂﺁﻧﻬﺎ، ﻓﺮﺩ ﺛﺒـﺎﺕ ﻋﺎﻃﻔﻲ ﭘﻴﺪﺍﻣﻲﻛﻨﺪ ﻭﺳﺎﺯﮔﺎﺭﻱ ﺍﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﺷﺎﻣﻞ ﺳﺎﺯﮔﺎﺭﻱ ﻓـﺮﺩﺑﺎﻣﺤﻴﻂﺍﺟﺘﻤﺎﻋﻲﺧﻮﺩﺍﺳﺖﻛﻪ ﺍﻳﻦﺳﺎﺯﮔﺎﺭﻱﻣﻤﻜﻦﺍﺳـﺖﺑـﺎﺗﻐﻴﻴﺮﺩﺍﺩﻥﺧﻮﺩﻭﻳﺎﻣﺤﻴﻂﺑﻪﺩﺳـﺖﺁﻳـﺪ(صفوی، 1388).

به طور کلی مهارتهای سازگاری عبارتند از:

• توانایی در ارتباط کلامی با دیگران

• توانایی در مراقبت از خویشتن

• رسیدگی و انجام امور روزانه زندگی

• مهارت دربرقراری ارتباط اجتماعی با افراد دیگر

• توانایی در پیدایش و تعیین راه و مسیر و ادامه زندگی و اهداف

• توجه به بهداشت و سلامت فردی

• توانایی یادگیری آموزش و ادامه تحصیل

• توانایی استفاده صحیح از ساعات تفریح و آزادی خود

• انجام کارها و مسئولیت های کاری

• توانایی ایجاد رابطه سالم با اعضای خانواده، همقطاران و افراد مختلف اجتماع (ایرج معانی و همکاران،1379ص336).

تولد یک کودک کم توان هوشی به خودی خود یک عامل فشار زا برای اعضای خانواده محسوب می شود و یک عامل نگران کننده برای سازگاری خانواده می باشد. خانواده در سازگاری و انطباق خویش با کودک کم توان، ظرفیت های متفاوتی دارند. شاید مهمترین آنها دامنه محدودیت کودک کم توان هوشی باشد. معلولیت های متوسط و شدید به برنامه ریزی و مراقبت و نظارت شدید در سرتاسر عمر نیازمندند. ورتیس(1996) تاریخچه فردی خانواده هایی که سازگاری عالی داشتند را بررسی کرد و نشان داد که اغلب آنها از لحاظ مالی و تربیتی موقعیت بسیار خوبی داشتند. یکی از مهمترین لوازم سلامت روانی، وجود محیط خانوادگی سالم است. این محیط زندگی را می توان طوری تنظیم کرد، که هر چند در بهبود وضع افراد موثر نباشد لا اقل موجب تخریب آنها نگردد(کوهسالی، 1385).

احمدی در تحقیقی دیگر در سال1390 تحت عنوان بررسی مسائل و مشکلات خانواده های دارای فرزند معلول نشان داد: وضعیت سازگاری در خانواده های دارای فرزند معلول، ضعیف تر از خانواده های فاقد فرزند معلول است. وجود فرزند معلول در خانواده نوعی بحران محسوب می شود و گذر از این بحران نیازمند بازسازی نقش ها، ساختارها و سبک زندگی خانواده است تا سازگاری مناسبی ایجاد شود. برای بسیاری از خانواده های دارای فرزند معلول گذر از بحران و رسیدن به سازگاری نیازمند کمک و حمایت است و با توجه به عدم وجود چنین نظام حمایتی انتظار می رود چنین مشکلات سازگاری در خانواده های معلول بیشتر باشد(احمدی،1390).

در جوامع به منظور کاهش مشکلات خانواده های دارای فرزند معلول معمولا دو اقدام اساسی انجام میشود: اول، کوشش در امر پیشگیری از معلولیت و جلوگیری از بروز نقایص ذهنی و جسمی و دوم، ایجاد امکانات لازم رفاهی و توانبخشی در جهت خدمت به معلولان و خانواده آنها (داورمنش،1382). در این تحقیق منظور از خدمات توانبخشی کلیه خدماتی است که مراکز توانبخشی ذهنی بالاتر از 14 سال ارائه می دهند، جهت آمادگی برای ورود مددجویان كم توان هوشی بزرگسال به اجتماع و ایجاد بستری مناسب برای حضور مولد آنها در عرصه خانواده و اجتماع می باشد .اهم این خدمات عبارتند از:

پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………62

3-7 ابزار گرد آوری داده ها………………………………………………………………………………………………………..62

3-8 اعتبار واعتماد علمی ابزار……………………………………………………………………………………………………64

3-9 روش گردآوری داده ها………………………………………………………………………………………………………..66

3-10 روش های تجزیه وتحلیل آماری داده ها…………………………………………………………………………….66

3-11 ملاحظات اخلاقی…………………………………………………………………………………………………………………68

فصل چهارم:نتایج پژوهش:

4-1 یافته های پژوهش………………………………………………………………………………………………………………….70

4-2جداول و نمودارها………………………………………………………………………………………………………………….71

فصل پنجم: بحث وبررسی یافته ها

5-1 تجزیه وتحلیل یافته ها………………………………………………………………………………………………………….106

5-2 نتیجه گیری نهایی………………………………………………………………………………………………………………..127

5-3 کاربرد یافته ها…………………………………………………………………………………………………………………….131

5-4 پیشنهادات برای پژوهش های بعدی…………………………………………………………………………………….132

5-6فهرست منابع……………………………………………………………………………………………………………………….133

پیوست ها

فهرست جداول فصل چهار

جدول 4-1 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب جنس………………………………………………………….71

جدول 4-2 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب سن……………………………………………………………71

جدول 4-3 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسبمدرک تحصیلی……………………………………….72

جدول 4-4 : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب وضعیت استخدامی……………………………………..72

جدول 4-5 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب نوبت کاری………………………………………………..73

جدول 4-6 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب نوع نوبت کاری…………………………………………73

جدول 4-7 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب بخش ویژه وبیمارستان……………………………..74

جدول 4-8 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب نوع بخش ویژه ………………………………………..74

جدول 4-9 : شاخص های پراکندگی مرکزی صفات کمی واحدهای مورد پژوهش ………………………75

جدول 4-10 : توزیع موانع عملکردی تجربه شده به تفکیک سوالات مطروحه درحیطه محیطی از

دیدگاه نمونه های مورد پژوهش…………………………………………………………………………..76

جدول 4- 11 : توزیع موانع عملکردی تجربه شده به تفکیک سوالات مطروحه درحیطه سازماندهی

از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش………………………………………………………………………….77

جدول 4- 12 : توزیع موانع عملکردی تجربه شده به تفکیک سوالات مطروحه درحیطه تکنولوژی و

تجهیزات از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش……………………………………………………………78

جدول 4- 13 : توزیع موانع عملکردی تجربه شده به تفکیک سوالات مطروحه درحیطه وظایف از دیدگاه

نمونه های مورد پژوهش………………………………………………………………………………………79

جدول 4-14: توزیع موانع عملکردی همراه تجربه شده مربوط به همکاری کمک بهیار(در صورت داشتن

کمک بهیار) به تفکیک سوالات مطروحه از دید گاه نمونه های مورد پژوهش……………..80

جدول 4 – 15 : توزیع موانع عملکردی همراه تجربه شده مربوط به کمک و همکاری سایر پرستاران

(درصورت نیاز)به تفکیک سوالات مطروحه از دید گاه نمونه های مورد پژوهش………….81

جدول 4 – 16 : توزیع موانع عملکردی همراه تجربه شده مربوط به کمک و همکاری منشی بخش

(درصورت نیاز) به تفکیک سوالات مطروحه ازدید گاه نمونه های مورد پژوهش …………..82

جدول 4- 17 : توزیع موانع عملکردی همراه تجربه شده مربوط به فضای بخش و تخت/اتاق بیمار به تفکیک

سوالات مطروحه از دید گاه نمونه های مورد پژوهش……………………………………………………………..83

جدول 4 – 18: مقایسه نمرات موانع عملکردی تجربه شده به تفکیک چهار حیطه اصلی (محیطی،

تکنولوژی و تجهیزات سازماندهی و وظایف) از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش……..84

جدول 4 -19 : مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات تجربه شده درحیطه های موانع عملکردی همراه

(کمک و همکاری کمک بهیار، کمک سایر پرستاران،کمک منشی بخش و فضای بخش

وتخت/اتاق بیمار) توسط نمونه های مورد پژوهش از دیدگاه آنان ……………………………87

جدول 4 – 20 : ضریب همبستگی بین میانگین نمرات موانع عملکردی تجربه شده توسط نمونه های مورد

پژوهش در حیطه های مختلف (اصلی و همراه)………………………………………………………90

جدول 4 – 21 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش به تفکیک جنس…………………………………………………………………………91

جدول 4 – 22 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش به تفکیک سن…………………………………………………………………………92

پ

جدول 4 – 23 : مقایسه دو گانه میانگین نمرات حیطه های موانع عملکردی اصلی و همراه بر حسب

گروه های سنی…………………………………………………………………………………………………………95-93

جدول 4 – 24 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش به تفکیک تحصیلات………………………………………………………………..96

جدول 4 – 25 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش به تفکیک وضعیت استخدامی………………………………………………….97

جدول 4 – 26 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش به تفکیک نوبت کاری………………………………………………………………98

جدول 4 – 27 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش به تفکیک نوع نوبت کاری………………………………………………………..99

جدول 4 – 28 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش به تفکیک بیمارستانها……………………………………………………….101-100

جدول 4 – 29 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش به تفکیک نوع بخش ویژه………………………………………………………102

جدول 4 –30 : ضریب همبستگی بین میانگین نمرات حیطه های اصلی تجربه شده توسط نمونه های

مورد پژوهش تفکیک مشخصات فردی-شغلی کمی……………………………………………………….103

جدول 4 –31 : ضریب همبستگی بین میانگین نمرات حیطه های همراه تجربه شده توسط نمونه های

مورد پژوهش تفکیک مشخصات فردی-شغلی کمی……………………………………………………….104

فهرست نمودار های فصل چهار :

نمودار 4- 1 : نمودار خطی میانگین نمرات موانع عملکردی تجربه شده در چهار حیطه اصلی (محیطی، تکنولوژی و تجهیزات، سازماندهی و وظایف) از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش……………………….85

نمودار 4- 2 : مقایسه فاصله اطمینان 95% میانگین نمرات موانع عملکردی تجربه شده در چهار حیطه اصلی (محیطی، تکنولوژی وتجهیزات، سازماندهی و وظایف) از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش…..86

نمودار 4 – 3 : نمودار خطی میانگین نمرات حیطه های موانع عملکردی همراه تجربه شده توسط نمونه های مورد پژوهش (کمک و همکاری کمک بهیار،کمک سایرپرستاران، کمک منشی بخش و فضای

بخش وتخت/اتاق بیمار) از دیدگاه آنان……………………………………………………………………………………………88

نمودار 4 – 4 : مقایسه فاصله اطمینان 95% میانگین نمرات حیطه های موانع عملکردی همراه تجربه شده توسط

نمونه های مورد پژوهش (کمک و همکاری کمک بهیار، کمک سایرپرستاران، کمک منشی بخش وفضای بخش وتخت/اتاق بیمار)از دیدگاه آنان ……………………………………………………………………………………………………89

ابزار گرداوری اطلاعات:

نسخه انگلیسی ابزار

نسخه فارسی ابزار

فصل اول اول

بیان مسئله:

واژه مراقبت ویژه در بر گیرنده سلسله فعالیت­هایی است که در قالب ارائه مراقبت­های مداوم، دقیق و اختصاصی توسط تیم ماهر مراقبت و با استفاده از تجهیزات و امکانات پیشرفته انجام می­شود(1). مطالعات نشان داده است که ارائه مراقبت به بیماران بستری در بخش­های ویژه که در وضعیت­های خطیر حیاتی قراردارند، توانسته است پیامدهای جبران­ناپذیر یا مرگ ومیر را تا 60 درصد کاهش دهد(2). مهارت و تجربه پرستاران ویژه که حاصل تجربه کاری آنان در بخش مراقبت ویژه و انجام بسیاری از فرایندها و مداخلات پیچیده درمانی می­باشد و توانمندی آنان در پاسخ به مسائل و مشکلات بالقوه بیماران بدحال و دارای مشکلات پیچیده در هنگام پذیرش و یا در زمان بستری بیماران، به کیفیت مراقبت در این بخش­ها می­افزاید(3). که این امر خود گویای اهمیت نقش کلیدی پرستاران شاغل در این بخش­ها در راستای تامین و حفظ بهبودی بیماران بدحال بستری در بخش ویژه می­باشد(4 ). لذا در بسیاری از موارد در دسترس نبودن فوری آنان بر بالین بیماران و یا کمبود تعداد این پرستاران که یک منبع اطلاعاتی و حمایتی برای پرستاران و پزشکان کم سابقه نیز به شمار می­آیند، موجب افزایش خطرات و مرگ و میر ناشی از عوارض بالقوه و جبران ناپذیر در آنان می­شود(3).

ابی[1] طی مطالعه­ای که در خصوص تضمین کیفیت مراقبت در بخش ویژه انجام داد اظهار می­دارد که پرستاران بخش ویژه تقریباً دو سوم از زمان خود را صرف مراقبت مستقیم و بقیه آن را صرف مراقبت غیرمستقیم از بیمار می­نمایند(5). گلیس[2] مراقبت­های مستقیم پرستاری را مراقبت­هایی می­داند که بر بالین بیمار انجام می­شود مانند: تغذیه، تغییر پوزیشن، ماساژ، ورزش وغیره. هم­چنین مراقبت­های غیر مستقیم به اموری مانند: آماده کردن دارو، ثبت اطلاعات ، برقراری ارتباطات کاری، همراهی با بازدید کنندگان و غیره اطلاق می­شود که این اقدامات دور از بالین بیمار صورت می­گیرد (6). از آنجایی­که روش تقسیم کار در بخش­های ویژه روش موردی[3] می­باشد و در روش موردی، هر پرستار مسئول ارائه کلیه مراقبت های پرستاری (مستقیم وغیرمستقیم) است، لـذا در پاره­ای از مـوارد، پیامـدهای جبـران ناپذیر می­تواند حاصل اختلال در عملکرد پرستاران به دلیل هم­زمانی ارائه مراقبتهای مستقیم و غیرمستقیم باشد (7،6).نکته حائز اهمیت دیگر اینکه مراقبت مستقیمی که پرستاران بخش ویژه به بیماران ارائه می­دهند جهت پیش بینی اختصاص نیروی کار مورد استفاده قرار می­گیرد.بر همین اساس بوچن[4] پیشنهاد می­کند که توجه به نیروی کار پرستاری، یک روش تضمین کننده کیفیت مراقبت سیستم بهداشتی می­باشد. لذا بهتر است کیفیت مراقبت با پیامدهای مرتبط با بیمار در بخش­های مراقبت حاد مورد بررسی قرار گیرد(5).

با رویکرد به ماهیـت بخش ویژه و بیمـاران بستری در آن، می­تـوان گفت که در بخش ویژه موقعیت­های متعددی وجود دارد که با فشار کاری بر پرستار همراه می­باشد(8). شاغلین بخش­های ویژه، در راستای ارائه مراقبت که مشتمل بر یک سلسله فعالیت چند جانبه است، به طور مداوم با حجم زیاد اطلاعات، تعدد وظایف، محدودیت زمانی و مداخلات دیگران مواجه­اند(9). پرستاران بخش­های ویژه، در راستای ارایه خدمات مراقبتی که همواره با هدف حفظ عملکرد سیستم­های حیاتی بدن بیماران بدحال انجام می­شود، از یک سو می­بایست شبکه پیچیده­ای از عوامل ایجاد کننده پیامدهای متصور و غیر متصور در بیماران را بررسی، تفکیک و حل و فصل کنند. و از سوی دیگر می­بایست به طور هم­زمان اطلاعات شفاف و درستی را در اختیار مددجویان و خانواده­هایشان که با تنش­های روحی مواجه­اند قرار دهند و عملا با شدیدترین زوایای عاطفی آنها تعامل داشته باشند، که این خود گویای بار کاری آنان است(10،8 ،4) .

در این ارتباط کاسنیک[5] معتقد است که حجم بالای کار و تنش­های موجود درمحیط کاری، زمانی رخ می­دهد که انتظارات شغلی بالا و توانایی در تصمیم­گیری و حل مشکل پائین باشد. تداخل بین محدودیت­های زمانی و گستردگی انتظارات شغلی و وظایف، منجر به ایجاد استرس در ارائه­دهندگان مراقبت و در نتیجه افزایش بار کاری و متعاقبا کاهش کیفیت مراقبت از بیمار می­شود. این عوامل باعث عدم رضایت بیمار و پرسنل می­گردد(11). فرنچ[6] و همکارانش نیز در مطالعه­ای دریافته بودند که بارکاری مشخص­ترین استرس محیط کاری می باشد و سطح بالاتر استرس با سطح پایین تر رضایت شغلی همراه است(12).

نتایج حاصل از دیگر مطالعات انجام شده در خصوص بار کاری پرستاران بخش­های مراقبت ویژه حاکی از این است که در 28 درصد موارد پرستاران و یا کارکنان شاغل در این بخش­ها با بار کاری سنگین و شدید مواجه­اند. بار کاری سنگین به عنوان بزرگترین عامل استرس شغلی تاثیرگذار بر عملکرد پرستاران بخش­های مراقبت ویژه محسوب می­شود که در 13 درصد موارد موجب بروز عوارض ناگوار از جمله مرگ و میر ناشی از کیفیت پایین مراقبت های ارائه شده می­گردد(13). از این­رو مقوله حجم کار و نیروی انسانی، همچنین محدودیت­های زمانی، نظارت و پشتیبانی ناکافی، هرج ­و مرج و به طور کلی محیط پراسترس ، که بخشی از مجموعه عوامل مرتبط با کار و محیط کاری بخش مراقبت ویژه را به خود اختصاص می­دهند، به عنوان عوامل تاثیرگذار بر روی مسائل مرتبط با بیماران و پرستاران بخش­های ویژه، حائز اهمیت می­باشند(14).

از آنجائی­که عملکرد پرستاران حرفه ای بعنوان ارائه دهنده گان خدمات مراقبتی، با محیطی که این اقدامات در آن انجام می­شود مرتبط می­باشد، لذا نامناسب بودن شرایط و امکانات محیط کار می­تواند تاثیرات نامطلوبی روی بیمار، خانواده اش و همچنین کارکنان اعمال کند. مسائلی مانند ارتباط و همکاری ضعیف، اطلاعات ناکافی جهت تصمیم گیری، عدم کفایت تعداد کارکنان نسبت به نیاز های بیماران، همچنین عدم وجود مدیریت کارآمد، که از شاخص های مطرح در رابطه با محیط کار و عملکرد کارکنان می باشند، موجب افزایش بار کاری و بروز موانع متعدد در راستای ارائه مراقبت مطلوب و برخوردار از کیفیت بالا و در نتیجه خسارتهای جبران ناپذیری خواهد شد. بطور مثال کاناس[7] و همکارانش در یافته بودند که میزان مرگ و میر در بخش­های ویژه­ای که ارتباط و همکاری بین کارکنان و پزشکان بهتر باشد، کمتر از حد پیش­بینی شده است(15).

درراستای نقش عوامل مرتبط با محیط کاری گرسز[8] نیز معتقد است که مسائل موجود در بخش ویژه مانند فشار کاری بالا، پیچیدگی وظایف، میزان مرگ و میر و ناخوشی بالای بیماران، فوریت های مراقبتی، تعدد پذیرش­ها و انتقالات ، مسائل ارتباطی با همکاران، استقلال پایین، سر و صدای زیاد ، تجهیزات ناکافی یا نامناسب و الزام به استفاده مکرر از فن­آوری پیچیده، هم­­چنین کمبود پرسنل و تعدد بیماران بدحال می­توانند بارکاری پرستاران بخش ویژه را افزایش دهد(4). وی هم­چنین در مطالعه دیگری اظهار می­دارد که سیستم کاری در بخش ویژه بر عملکرد پرستاران تاثیر منفی دارد و تهدید بالقوه­ای برای کیفیت و ایمنی مراقبت از بیمار محسوب می­شود(8). المدینه[9] نیز معتقد است که شاخص­های محیط کار بخش ویژه می­تواند موانعی را برای پرستاران در اجرای فعالیت مراقبتی ایجاد کند، که این امر کیفیت و ایمنی مراقبت انجام شده توسط پرستاران را به مخاطره می­اندازد(16) .

مجموع مسائل و چالش­های مرتبط با شرایط و امکانات محیط کاری پرستاران شاغل در بخش ویژه در قالب “موانع عملکردی” مطرح می­گردد. این موانع عملا با افزایـش بار کاری، روی کیفـیت زندگی کاری ( رضایت شغلی، استرس و فرسودگی شغلی) وعملکرد آنها ( کیفیت و ایمنی مراقبت ارائه شده) تاثیر منفی می گذارد(8).

از آنجایی­که که نکته کلیدی و بحث برانگیز در رابطه با عملکرد بیمارستانی ، مسئله ایمنی بیماران می­باشد، لذا این مسئله به طور گسترده­ای به عنوان یک بخش اساسی در ارائه خدمـات درتمام سطوح مراقبـت­های بهداشتی قابل توجه و تاکید می­باشد(18،17). از این رو در ارائه مراقبت­های ویژه نیز، چالش­های اساسی ایمنی بیمار و کیفیت مراقبت مرتبط با آن از مسایل اصلی مطرح شده می­باشد(19،4). عفونت، میزان زخم فشاری، خطاهای انسانی، مدت زمان بستری و مرگ و میر بیماران از شاخص­های کیفیت و ایمنی مراقبت به شمار می­آیند(20). در راستای ایمنی مراقبت در بخش ویژه زانگ[10] مسئله کاستی­ها و خطاهای درمانی را مطرح می­کند و اظهار می­دارد که در جریان ارائه مراقبت های ویژه خطاهای درمانی به میزان بالا رخ می­دهد که اغلب نتایج وخیمی دارد. دلایل متعددی برای این مسئله وجود دارد. بطورمثال: فرایند تصمیم گیری و حل مشکل معمولا پیچیده است، زیرا بسیاری از تصمیمات به ناچار با میزان اطلاعات بسیار محدود اتخاذ می­شود؛ ضمن اینکه اغلب فشار ناشی از محدودیت زمانی, خستگی و استرس ناشی از آن نیز وجود دارد. بر این اساس غالبا یک ارائه دهنده مراقبت ناگزیر به انجام چند اقدام به طور هم­زمان می باشد واین در حالی است که از یک سو نقصان آگاهی نسبت به نحوه استفاده از وسایل و تجهیزات پزشکی متعدد و پیچیده ، خطر احتمـال بروز خطـا را مطـرح می­کند و از سوی دیگر مسایل اجتمـاعی نیز پیچـیدگی وظـایف را افزایش می­دهد(9).

ارائه دهندگان خدمات مراقبتی علی رغم محدودیت­های طبیعی موجود در مهارت، توانایی و تمرکزشان، حتی در زمان استرس می­بایست قادر به انجام موارد زیر باشند؛ مثلا به طور مداوم از دانش بالینی خود استفاده کرده و همه وظایف­شان را پیگیری کنند، از بیمار مراقبت کرده و همواره از شرایط و تغییرات آگاهی داشته باشند، جواب پرسش­ها و زنگ­ها و تماس تلفنی را بدهند، بسیاری از وظایف محوله را به خاطر آورند و در نهایت اقدام درست را انجام دهند. همه این فعالیت­ها باید در بسیاری از مواقع در یک محیط متنـوع، گیج کننده، پر سروصدا و پر هـرج ومـرج انجام شود. بعـلاوه وجود سیستـم­ها، دستگاه­ها، تجهیزات و یا محیط­های مراقبتی که بطور نامناسب طراحی شده باشد، احتمال خطا را افزایش می­دهد(21). هم­چنین موانع و وقفه های عملکردی در زمان خستگی و در موقعیت های حجم کاری بالا، نه تنها تمرکز و پردازش شناختی پرستاران را مختل می­سازند، بلکه توجه، هوشیاری و خلاقیت را نیز برای آنان مشکل می­نمایند. زیرا پرستارانی که دائماً دچار تغییر در توجه از یک موضوع به موضوع دیگر هستند قادر به تدوین و تبیین یک تصویر کامل و منسجم از وظایفی که به آنها اختصاص داده شده نخواهند بود. شایان ذکر است که اگرچه برخی از وقفه­ها از قبیل زنگ هشدار مانیتورها در مواقع نیازهای مراقبتی بیمار لازم می­باشد، ولی اکثر وقفه­ها در ارتباط با درخواست اطلاعات و سوالات مرتبط با بیمار ازسوی همراهان، مثلاً درمورد زمان ترخیص از یک بخـش می­باشد. این قبیل موانع و وقفه­ها در زمان بررسی و ارزیابی نیازهای بیمار توسط پرستار، باعث افزایش بار کار شناختی و بطور بالقوه منجر به خطا می­شود(22).

شاید بدین لحاظ است که اگر چه از مراقبین بهداشتی انتظار نمی­رود که خطا کنند؛ اما عملا اشتباه رخ می­دهد که بعضی از این اشتباهات منجر به آسیب­های جدی یا مرگ می­شود. درخصوص مرگ و میر ناشی از خطاهای بیمارستانی، اسکات[11] گزارش می­کند که هر سال تقریبا 3/1 میلیون بیمار از خطاهایی که در زمان بستری در بیمارستان رخ می­دهد، آسیب می­بینند و بیش از صد هزار مرگ از حوادث قابل پیشگیری ناشی می­شود(17). همچنین در مطالعه ای که در 28 بیمارستان از 2 ایالت ولز جنوبی جدید[12] و استرالیای جنوبی[13] انجام گردید، به وضوح نشان داده شد که 17 درصد از پذیرش­ها، همراه با عوارض جانبی بوده و 5/18 درصد از حوادث منجر به از کارافتادگی دائم و یا مرگ می­شود. این مطالعه هم­چنین نشان داده که 51 درصد از عوارض جانبی قابل پیشگیری می­باشند(23). سوسا[14](2009) بر اساس مطالعات متعدد انجام شده در سال­های اخیر اعلام می­دارد که حدود 17-4 درصد از پذیرش­های بیمارستانی منجر به حوادث ناخوش­آیندی می­شوند که 50 درصد آنها قابل پیش­گیری می­باشد(24).

همان­گونه که ذکر شد، موانع عملکردی موجود در محیط کار بخش ویژه با افزایش بار کاری ، علاوه بر تاثیر نامناسب روی ایمنی و کیفیت مراقبت، تاثیر منفی نیز روی کیفیت زندگی کاری( رضایت شغـلی, استـرس وفرسـودگی شغلی) دارد(4 ). نارضـایتی و فرسـودگی شـغلی، هم­چنین بروز بیماری و جراحات، از پیامدهای مربوط به پرستاران شاغل در بخش­های ویژه است(14). وقتی پرستاران بخش­های ویژه افزایش حجم کاری را تجربه می­کنند، بالطبع با مشکلاتی که به صورت اختلال در مکانیـسم­های مقابله با استـرس، مدیریـت کردن مشکلات و توانایی کنـارآمدن با تغییر مواجه می­شوند. بنابراین پرستاران بخش ویژه همواره با مسائل و مشکلات مربوط به کار از قبیل عدم انگیزه، رفتار ناسازگارانه، سرخوردگی به دلیل تجهیزات ناکافی یا کمبود پرسنل و نارضایتی مواجه می­شوند (25). در رابطه با رضایت از شغل و نقش آن در رضایت پرستاران، نتایج بدست آمده از پژوهشی که توسط میرفرهادی انجام شده است نشان می­دهد که افزایش رضایت از عوامل شغلی ( سیاست سازمانی (004/0> P ) و وضعیت حرفه­ای ( 02/0 >P ) ) موجب افزایش رضایت افراد از زندگی شده است(26).

شایان ذکر است که پیامدهای ناشی از موانع عملکردی پرستاران می­توانند هم­دیگر را نیز تحت تاثیر قرار دهند(14). به­طوریکه پرستاران دچار حجم کاری بالا، غالبا قادر به تسهیل و حفظ سلامت حرفه ای و فردی خود و در نتیجه سلامت بیمار و خانواده­های­شان نمی­باشند (25) ؛ ضمن اینکه پرستارانی که قادر به ارائه مناسب خدمات مراقبتی نباشند، از کار خود راضی نخواهند بود و این امر موجب نارضایتی بیمار خواهد شد. هم­چنین تاثیرات نامطلوب این موانع بر روی پرستار و بیمار، به دلیل ایجاد بهره­وری پایین، گردش مالی بالا، ادعای غرامت کارکنان و بیماران، هم­چنین طولانی­ترکردن زمان بستری بیمار و لزوم انجام درمان­های بیشتر، باعث افزایش هزینه می­شود(14). از این رو درک حجم کار شناختی پرستاران در محیط­های ویژه جهت افزایش ایمنی بیمار از سوی مدیران و برنامه ریزان و تاکید بر اینکه ارتقا کیفیت و ایمنی در مراقبت بهداشتی نیازمند تغییر در چگونگی ارائه مراقبت و استفاده بهینه از ارائه­دهندگان مراقبت و ارتقاء ساختار سیستم می­باشد، واقعیتی انکارناپذیر و ضروری است(27،22).

در تحقیقات کمی و کیفی معدودی که در رابطه با موانع عملکردی بخش­های مراقبت ویژه انجام شده است، این موانع به گروه­های اصلی زیر تقسیم شده است: 1- محیط کار فیزیکی مانند: نبودن جای کافی جهت نشستن و انجام کارهای نوشتاری، 2- ارتباط با خانواده بیمار مانند: صرف وقت طولانی جهت آموزش به خانواده یا دریافت تلفن­های متعدد از خانواده بیمار، 3- تدارکات از قبیل: خوب تجهیز نبودن اطاق­های ایزوله و غیر ایزوله یا ذخایر نا کافی انبار تجهیزات و تاخیر در دریافت دارو از داروخانه، 4-تجهیزات از قبیل: صرف وقت جهت پیدا کردن وسایل بدلیل اینکه در جای اصلی خودشان نمی باشند، 5-اطلاع رسانی و ارتباطات مانند طول کشیدن زمان تحویل و تحول شیفت یا دادن اطلاعات غیر ضروری یا ناکافی هنگام تحویل شیفت، 6- چگونگی همکاری سایر افراد تیم مانند: به موقع نبودن , مفید نبودن و ناکافـی بودن کمک سایـر پرستاران و منـشی بخش، 7- الزام به مشارکت در انتقال داخل بیمـارستانی مددجویان مثل همراهی کردن بیمار هنگام انتقال؛ در حالی­که بیمار دیگری که مسئولیتش به پرستار واگذار شده است در بخش تنها می­ماند(8). شایع­ترین موانع عملکردی تجربه شده توسط پرستاران بخش­های ویژه شامل محیط کار پر سر و صدا ، پرت شدن حواس توسط خانواده بیمار و تأخیر در گرفتن دارو از داروخانه می باشد. این موانع عملکردی ممکن است کیفیت و ایمنی مراقبت ارائه شده توسط پرستاران را تحت تأثیر قرار دهد برای مثال فرصت هایی برای خطا­های درمانی ایجاد کند(29،28).

در همین راستا توکر[15] نیزگزارش کرده است که بطور متوسط 9 درصد از وقت پرستاران(44 دقیقه در یک شیفت 8 ساعته) صرف فعالیت هایی جهت حل و فصل نارسایی­ها و شکست­ها مثل تماس با داروخانه جهت تهیه کمبود داروهایی که باید در قفسه مربوط به داروهای بیمار موجود بوده یا پیدا کردن ترمومتر و یا تلاش در یافتن پزشک معالج بیمار می­شود. بعلاوه موانع و شکست­های عملکردی، در تمرکز پرستاران اختلال ایجاد کرده و باعث تأخیر در مراقبت از بیمار، هدر رفتن منابع بیمارستانی و در موضع خطر قرار دادن بیماران می­شوند. هم­چنین وی اذعان می­دارد که شایع­ترین محدودیت­های مطرح شامل: اطلاعات مربوط به کار، ابزار و تجهیزات و پشتیبانی بودجه، خدمـات مورد نیاز و کمـک از سایرین، آمادگـی­های شغلی از طریـق آموزش و تجـربه، زمان در دستـرس، جنبـه­های فیزیـکی محیـط کار و برنامه­ریزی می باشد (30) .

مردان مبتلا به واریکوسل های بزرگ کیفیت مایع سمن بدتری نسبت به واریکوسل های کوچک دارند ، اما درمان و ترمیم واریکوسل های بزرگ بهبودی بیشتری نسبت به واریکوسل های کوچک دارند . بعد از واریکوسلکتومی درصد باروری در سال اول بالای 40% و در سال دوم بالای 60% است . میانگین زمان بارداری بعد از واریکوسلکتومی حدود 6 تا 9 ماه است . زمان بهبودی بعد از عمل جراحی حدود 3 تا 4 روز است که بیمار به سر کار خود برمیگردد و 7 تا 10 روز بعد تمام فعالیت های قبلی خود را می تواند انجام دهد .

روش دیگر درمانی این مشکل درمان طبی است که نقش آن بر روی واریکوسل هنوز به خوبی شناخته نشده است . بعضی از محققین در حال ارزیابی نقش آنتی اکسیدان ها بر روی درمان واریکوسل هستند لذا این درمان واریکوسل هنوز به صورت تجربی است . استفاده از HCG در مردان با تعداد اسپرم کمتر از ده میلیون یکی دیگر از درمان ها به شمار میرود . HCG تولید تستسترون را در سلول های لایدیگ تحریک می کند لذا تجویز HCG در بیماران خاص مبتلا به واریکوسل و تعداد اسپرم کم و اختلال عمل سلول های لایدیگ دارند می تواند مفید باشد . اما این روش هم هنوز مورد بحث است .

همچنین در مطالعات مختلف مشخص شده که واریکوسلکتومی موجب افزایش موفقیت روشهای ART(Assisted Reproductive technique) و حتی تغییر در سطوح مختلف استفاده از ART می گردد ( 14 و 15 ) . با توجه به نقش واریکوسل در ایجاد تاثیر زیانبار بر روی پارامترهای اسپرم و کاهش میزان حاملگی ، تاثیر درمان آن با واریکوسلکتومی در بهبودی آن این مطالعه به منظور بررسی اثر واریکوسلکتومی بر میزان بروز حاملگی انجام شد .

عنوان تحقیق :

بررسی میزان باروری پس از عمل جراحی واریکوسلکتومی در بیماران نا بارور مراجعه کننده به مرکز ناباروری جهاد دانشگاهی قم در سال 87 تا 90

اهداف تحقیق

هدف کلی :

بررسی میزان باروری بعد از عمل جراحی واریکوسلکتومی در بیماران نابارور مراجعه کننده به مرکز ناباروری

اهداف جزئی :

• بررسی ارتباط بین موفقیت واریکوسلکتومی با سن بیمار

• بررسی موفقیت واریکوسلکتومی در ناباروری اولیه و ثانویه

• بررسی ارتباط بین میزان باروری با شاخص های سمن آنالیز قبل ازعمل

• بررسی ارتباط بین موفقیت واریکوسلکتومی با شاخص توده بدنی بیماران جامعه مورد مطالعه

• تعیین میزان پاسخ به عمل جراحی واریکوسلکتومی در ناباروری در واریکوسل درجه 1 ، 2 و 3

فرضیات

• رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی با سن بیمار ممکن است وجود داشته باشد.

• رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی در ناباروری اولیه و ثانویه ممکن است وجود داشته باشد