توضیح در مورد فرهنگ عامیانه وتاریخچه آن………………………………………………………………………………………………24

مراسم واعیاد…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….25

عقاید و باورها…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..38

بازیهای محلی…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..53

نان ها وغذاهای محلی……………………………………………………………………………………………………………………………………..56

پوشاك………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………60

بخش دوم

دوبیتی های محلی…………………………………………………………………………………………………………………………………………..64

لالایی……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….98

آبادون ها………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..104

ضرب المثل به ترتیب حروف الفبا………………………………………………………………………………………………………………..118

چیستان ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..129

داستان…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..132

بخش سوم

اصطلاحات محلی

همخوان ها…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….148

الف…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………153

ب…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..157

پ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………160

ت……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………164

ج…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….167

چ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………170

ح……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………172

خ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………173

د…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….175

ر……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..177

ز……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..179

س………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….181

ش………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….185

ص………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….187

ط……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………187

ع…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….188

غ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….189

ف…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..189

ق……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………191

ک…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..193

گ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..197

ل……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………201

م…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….204

ن……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………208

و……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..211

ه……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..213

ی……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………215

فصل پنجم نتیجه گیری

نتیجه گیری…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..218

پیشنهادها………………………………………………………………………………………………………………………………………………………219

محدودیت های پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………………..219

منابع و مآخذ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………220

تلفظ واژه ها كلید

آ- عا	â	آدم- عادت	ژ	ž	ژاله
اً – ع	a	اَبر – عروس	ش	š	شب
ای	i	این	ع وسط و آخر	â	بعد – وداع
او	u	بود	غ	q	غریب
-ُ	–	بُرد – خورد	ف	f	فوت
ب	b	باد	ق	q	قاشق
پ	p	پارو	ک	k	كبوتر
ت- ط	t	تیز	گ	g	گل
ث- س ص	s	سوت	ل	l	لانه
ج	j	جارو	م	m	ماهی
چ	–	چاپ	ن	n	نان
ح	h	حال	و	v	وال
خ	x	خوب	ه غیر ملفوظ	e	رفته
د	d	داد	اِو	ew	شِو
ز-ذ-ظ-ض	z	زمین	اِی	ey	حیران
ر	r	رام	ی	y	یك

چکیده:

این پایان نامه پژوهشی است درباره فرهنگ عامه مردم منطقه گنجان، یکی از راههای شناخت فرهنگ و ادب هر قوم آشنایی با فرهنگ شفاهی آن است که مکتوب نمی شود بلکه سینه به سینه نقل می شود و فولکلور آن ملت را شکل می دهد هر چند که دامنه شناخت فرهنگ یک قوم بسیار وسیع و متنوع است بنابراین بررسی و ثبت آنان می تواند ما را به ویژگیهای اصلی آداب و رسوم ملتها رهنمون سازد.

یکی از مناطقی که تا کنون درباره ی آداب و رسوم و عناصر تشکیل دهنده ی فرهنگی آن اقدامی صورت نگرفته است محدوده منطقه گنجان از توابع شهرستان رابر می باشد که به دلیل بکر بودن و درعین حال پویایی وتنوع فرهنگیویژگیهای خاص خود را دارد و بر این اساس موضوع فوق برای نوشتن پایان نامه انتخاب شد که مورد تأیید شورای پژوهشی دانشگاه آزاد اسلامی واحد بردسیر قرار گرفت این پژوهش به صورت میدانی انجام شد در تدوین آن از 3 منبع اصلی و 7 منبع فرعی استفاده شده است و دارای 238 صفحه است.

بر این اساس بنده حقیر با ملاقاتی که با بسیاری از افراد پیر و مسن منطقه داشته ام و بسیاری از آداب و رسوم این منطقه هم چنین حدود 900 کلمه از کلمات گویش منطقه گنجان را در این پایان نامه گردآوری کرده ام.

1-4-3. خواص ویژه نانولوله های کربنی.. 14

1-4-4. انواع نانولوله های کربنی.. 15

1-4-5. سنتز نانولوله های کربنی.. 19

1-4-5-1. قوس الکتریکی.. 19

1-4-5-2. سایش لیزری.. 20

1-4-5-3. رسوب دهی با بخار شیمیائی.. 21

1-4-6. خالص سازی نانولوله های کربنی 23

1-4-6-1. اکسیداسیون.. 23

1-4-6-2. اسید کاری.. 24

1-4-6-3.آنیل کردن.. 24

1-4-6-4. استفاده از ارتعاشات مافوق صوت.. 24

1-4-6-5. تصفیه مغناطیسی.. 25

1-4-6-6. میکروفیلتراسیون.. 25

1-4-7. عامل­دار کردن نانولوله های کربنی 25

1-4-7-1. ضرورت عامل­دار کردن نانولوله­ها و روش­های آن.. 26

1-4-7-2. روش های تائید عامل­دار شدن نانولوله ها 27

1-4-7-2-1. طیف سنجی رامان.. 27

1-4-7-2-2. طیف سنجیFT-IR.. 30

1-5. استفاده از مایعات یونی به عنوان پایدار کننده ها 31

1-6. هدف از انجام پژوهش: 34

فصل دوم. 36

مواد و روش­ها 36

2-1. مواد. 37

2-2. تجهیزات و دستگاه­ها: 38

2-3-1. عامل­دار کردن نانولوله ها 39

2-3-2. تهیه سوسپانسیون نانولوله کربنی.. 40

2-3-3. آماده سازی الکترود. 40

2-3-4. روش تثبیت… 41

2-3-5. مطالعات ولتامتری فیلم پروتئین 41

2-3-6. اندازه گیری فعالیت آنزیم 42

2-3-7. تهیه تصاویر میکروسکوپ الکترونی 43

فصل سوم. 44

نتایج.. 44

3-1. میزان عامل­دار شدن نانولوله ها 45

3-2. مورفولوژی سطح الکترودهای اصلاح شده با نانولوله ها 50

3-3 . انتقال الکترون مستقیم آنزیم روی الکترودهای اصلاح شده با نانولوله 55

3-4. میزان برگشت پذیری واکنش اکسید و احیاء آنزیم 57

3-5. میزان آنزیم الکترواکتیو روی الکترودهای اصلاح شده با نانولوله­ها 57

3-6. تثبیت موثر آنزیم بر نانولوله های کربنی 58

3-7. سرعت انتقال الکترون آنزیم تثبیت شده بر نانولوله و مایع یونی 61

3-8. فعالیت الکتروکاتالیزوری آنزیم روی الکترودهای اصلاح شده با نانولوله های کربنی 63

فصل چهارم. 66

بحث و پیشنهادات.. 66

4-1. عامل­دار شدن نانولوله­ها 67

4-2. مقایسه پارامترهای آنالیتیکی حسگرهای طراحی شده با سه نوع نانولوله کربنی 69

4-2-1. محدوده خطی.. 70

4-2-2. حساسیت… 71

4-2-3. حد تشخیص…. 72

4-3. مقایسه انتقال الکترون آنزیم 72

4-3-1. میزان آنزیم الکتروفعال تثبیت شده روی نانولوله های کربنی.. 73

4-3-2.ثابت سرعت ظاهری الکترون (k_s) 74

4-3-3. مقایسه میزان تغییرات پتانسیل فرمال در سه نوع زیست حسگر. 75

4-4. نتیجه گیری 77

فصل اول

مقدمه

– چارچوب پنداشتی

سبب شناسی

تظاهرات بالینی

یافته های آزمایشگاهی

تشخیص افتراقی

درمان

– مروری بر مطالعات انجام شده

6

7

7

9

9

10

10

13

فصل سوم: متدولوژی تحقیق

16

فصل چهارم: یافته های پژوهش

19

فصل پنجم: بحث

45

فصل ششم: نتیجه گیری و پیشنهادات

فهرست منابع

نمودارهای مربوط به جداول داده ها

49

51

54

پرسشنامه

58

فهرست جداول

عنوان جدول 2-1-اختلالات همراه با ترومبوسیتوپنی و همولیز میکروآنژیوپاتیک	صفحه 8
جدول 4-1- توزیع جنسی بیماران مورد بررسی	20
جدول 4-2- توزیع علائم اولیه بیماران مورد بررسی	21
جدول 4-3- توزیع عوارض در بیماران مورد بررسی	22
جدول 4-4- توزیع پیشرفت بیماری در بیماران مورد بررسی	23
جدول 4-5- توزیع بیماران بر اساس ادامه ی درمان پس از ترخیص در بستری ها	24
جدول 4-6- توزیع نوع درمان در بیماران مورد بررسی	25
جدول 4-7- توزیع اسپلنکتومی در بیماران مورد بررسی	26
جدول 4-8- توزیع انجام آسپیراسیون مغز استخوان در بیماران مورد بررسی	27
جدول 4-9- اطلاعات کمی بیماران	28
جدول 4-10- اندکس های خونی درمراجعات درمانگاهیبیماران مورد بررسی	29
جدول 4-11- مقایسه پلاکت اولیه و زمان ترخیص و مراجعات درمانگاهی اول تا چهارم در گروه های درمانی	31
جدول 4-12- توزیع سنی بیماران مورد مطالعه	32
جدول 4-13- توزیع پیشرفت بیماری در افراد مورد بررسی بر اساس سن	33
جدول 4-14- توزیع پیشرفت بیماری در افراد مورد بررسی بر اساس جنس	34
جدول 4-15- توزیع پیشرفت بیماری در افراد مورد بررسی بر اساس شدت علائم اولیه	35
جدول 4-16- توزیع پیشرفت بیماری در افراد مورد بررسی بر اساس نوع درمان	36
جدول 4-17- توزیع طول مدت بستری اول در بیماران مورد بررسی	37
جدول 4-18- توزیع پیشرفت بیماری در افراد مورد بررسی بر اساس طول مدت بستری اول	38
جدول 4-19- توزیع پلاکت زمان ترخیص در افراد مورد بررسی بر اساس طول مدت بستری اول	39
جدول 4-20- توزیع پلاکت زمان ترخیص در افراد مورد بررسی بر اساس نوع درمان جدول 4-21- توزیع پیشرفت بیماری در افراد مورد بررسی بر اساس پلاکت اولیه جدول 4-22- توزیع درصد بهبودی پس از 6 ماه در بیماران مورد بررسی جدول 4-23- توزیع درصد بهبودی پس از 6 ماه در بیماران مورد بررسی بر اساس جنس جدول 4-24-توزیع درصد بهبودی پس از 6ماه در بیماران مورد بررسی بر اساس سن	40 41 42 43 44

فصل اول

معرفی پژوهش

 

مقدمه:

بیان مسئله: بیماری پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP) یکی از شایع ترین بیماری های خونریزی دهنده در دوران کودکی است. در بیشتر موارد، بیماری با پتشی و پورپورای منتشر تظاهر می کند. به نظر می رسد علت بیماری تخریب پلاکت ها با واسطه سیستم ایمنی باشد. این بیماری می تواند خود محدود شونده باشد یا به سوی یک وضعیت مزمن پیشرفت نماید (1).

مطالعات نشان داده که میزان بروز آن در کودکان 4/6 مورد به ازای هر 100000 نفر در هر سال است (2 و 3). بیماری می تواند به صورت حاد یا مزمن باشد. وقتی بیش از 6 ماه تعداد پلاکت پایین بماند بیماری مزمن تلقی می شود. تحقیقات نشان داده که در ITP مزمن مبتلایان سن بالاتری داشته و شروع بیماری به صورت بی سر و صدا می باشد. 50-60% از مبتلایان به ITP سابقه عفونت وایرال را از 1-3 هفته قبل از ابتلا به ITP نشان می دهند و در هنگام بروز بیماری اکثرمبتلایان از علائم ویروسی پاک شده اند (4). این بیماری بیشتر در گروه سنی دو تا پنج سال مشاهده می شود ولی می تواند در تمام رده های سنی مشاهده شود (5).

درمان های متعددی در مورد این بیماری پیشنهاد شده که در مطالعات مختلف اثرات متفاوتی از آن ذکر شده است این درمان ها شامل درمان های دارویی (پردنیزولون، روگام، IVIG) و درمان جراحی (اسپلنکتومی) می باشد (4). تحقیقات متعددی در دهه های اخیر در مورد شیوع و تشخیص و درمان پورپورای ترمبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک انجام شده ولی هنوز عرصه برای بررسی بیشتر و شناسایی فاکتورهای پیشگویی کننده ازمان آن باز می باشد. در مورد فاکتورهای مستعد کننده به بیماری مزمن در مطالعه های مختلف سن بالا و جنس مونث و شروع بی سر و صدای بیماری مطرح شده است (6 و 7). لذا هدف از این مطالعه بررسی سیر بیماری و پیش آگهی در بیماران مبتلا به ITP در بیمارستان کودکان شهر قم در سالهای 88 تا 91 بوده است.

اهدافپژوهش:

الف–اهدف اصلی طرح:

تعیین سیر درمانی و پیش آگهی کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91

 

ب- اهداف فرعی طرح:

• تعیین توزیع جنسی کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91

• تعیین توزیع سنی کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91

• تعیین میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا91

• تعیین میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس سن

1-6-1- راکتور توکامک….. 17

1-6-2- قسمتهای اصلی راکتور توکاماک ITER.. 18

1-6-3- راکتور اسفرومک….. 20

1-6-4- سایر راکتورهای محصورسازی مغناطیسی.. 20

. 22

1-2- سوخت های جدید و خواص آنها 22

2-2- خواص دوتریوم. 24

2-3- خواص هلیوم 3. .. 25

2-4- پلاسما حالت چهارم ماده. 29

2-5- روشهای تولید پلاسما 30

2-6- پارامترهای بنیادی پلاسما 31

2-6-1- فرکانسها در پلاسما 31

2-6-2- سرعتها در پلاسما 32

2-7- گرم کردن پلاسما 33

2-7-1- گرمایش مقاومتی.. 33

2-7-2- گرمایش از طریق فشرده سازی.. 35

2-7-3- گرمایش توسط تاثیر میدان های الکترومغناطیسی.. 35

2-7-4- گرمایش توسط تزریق پرتو خنثی.. 36

2-8- گرمای همجوشی ذرات باردار. 36

2-9- روشهای بررسی پلاسما 37

2-10- فشار جنبشی و مغناطیسی پلاسما 38

He از طریق محصورسازی مغناطیسی.. 39

2-12- بارگذاری دیواره راکتور. 42

2-13- اساس روش محصورسازی.. 42

2-14- اتلاف انرژی پلاسما 46

2-14-1-تابش ترمزی 46

2-14-2- تابش سیکلوترونی.. 47

2-14-3- افت های انتقالی.. 48

2-15- فیزیک واکنش های همجوشی.. 48

2-16- آهنگ انجام واکنش…. 49

2-17- واکنش پذیری.. 50

2-17-1- واکنش پذیری واکنش های هستهای (پارامتر سیگما-وی). 50

2-17-2- واکنشپذیری باکی.. 51

2-17-3- واکنشپذیری با معادله بوش-هال.. 51

2-17-4- واکنشپذیری با معادله ماکسول.. 52

2-18- فاکتور Q، زمان محصورسازی انرژی، توازن توان.. 54

2-18-1- فاکتور Q… 54

2-18-2- زمان حبس انرژی.. 55

2-18-3- توازن توان… 55

2-19- معیار لاوسون و زمان حبس انرژی.. 56

2-20- معادلات اساسی دوتریوم و هلیوم 3.. 60

2-21- موازنه انرژی… 60

2-22- سوختن پلاسمای دوتریوم و هلیوم 3.. 61

. 66

3-1- مشکل اساسی راکتورهای همجوشی.. 66

3-2- کنترل مغناطیسی.. 67

3-3- کنترل جنبشی……………………………………………………………………………………………………………………………………………..68

3-4- کنترل مگنتو هیدرودینامیکی(MHD). 69

3-5- روشهای استفاده از کنترل جنبشی.. 70

3-6- اهداف کنترل.. 74

3-7- طراحی کنترلر. 76

3-8- نتایج شبیه سازی.. 78

3-9-کنترل خطی با استفاده از روش تعدیل تزریق سوخت… 80

….. 82

4-1- مقدمه 82

4-2- نتایج برای حالت ناپایدار. 83

4-3- پایداری پلاسمای دوتریوم و هلیوم 3 با استفاده از روش کنترلی تعدیل میزان تزریق.. 94

… 101

جدول1-1- برخی از واکنش های همجوشی………………………………………………………………………………………………………………… 7

جدول1-2- انواع راکتورها برحسب روش محصور کردن پلاسما………………………………………………………………………………… 17

جدول2-1- نسل های مختلف سوخت های همجوشی ………………………………………………………………………………………………… 27

جدول 2-2- مقادیر عددی پارامترهای معادله باکی……………………………………………………………………………………………………. 51

جدول2-3- مقادیر ثوابت برای واکنش های همجوشی مختلف در معادلات بوش-هال……………………………………………………. 52

جدول2-4- مقادیر عددی C1وC2وC3 برای واکنش های D-T, D-DوD-3He………………………………………………. 54

جدول 3-1- پارامترهای ITER90-HP ……………………………………………………………………………………………………………….. 73

جدول 3-2- شرایط اولیه ی پلاسما ………………………………………………………………………………………………………………………… 74

جدول 3-3- نقطه تعادل–نقطه احتراق ……………………………………………………………………………………………………………………… 79

جدول 3-4- پارامترهای کمیت کنترل 81

شکل 1-1- مراحل زنجیره ی پروتون – پروتون که در خورشید اتفاق می افتد.. 6

شکل 1-2- انرژی پتانسیل بر حسب فاصله‏ی دو هسته‏ی باردار که با انرژی مرکز جرم به هم نزدیک می‏شوند. 10

شکل 1-3- نمایی از کپسول هدف 12

شکل 1-4- مراحل همجوشی به روش محصورسازی لختی.. 13

شکل1-5- راکتور آینه ای.. 16

شکل 1-6- نمایی از دستگاه چنبرهای پلاسما 17

شکل 1-7- راکتور توکاماک ایتر. 19

شکل 1-8- سطح مقطع ایتر با پلاسمای بیضی.. 19

شکل1-9- شماتیک هندسی راکتور استلاتور. 21

شکل2-1- واکنش پذیری انواع سوخت ها 26

شکل2-2- روش های گرم کردن پلاسما 36

شکل2‑3: مدارهای لارمور در یک میدان مغناطیسی 44

شکل 2-4: نمایش میدان مغناطیسی توروئیدی و پولوئیدی و تبدیل چرخشی.. 44

شکل 2-5: سوق گیری ذره، در میدان های الکتریکی و مغناطیسی متعامد 45

شکل 2-6: حرکت مارپیچی الکترون‏ها و یون‏ها در امتداد خطوط مغناطیسی.. 46

شکل2-7- آهنگ واکنش به صورت تابعی از دما برای واکنش های مختلف همجوشی با توزیع سرعت ماکسولی.. 50

شکل2-8- معیار لاوسون nτE برحسب دما T(keV) برای پلاسمای D-3He و D-T با فرض محصورسازی کامل ذرات باردار محصولات عمل 59

He براساس روش باکی.. 83

شکل 4-2- چگالی پلاسمای دوتریوم و هلیوم3 در حالت ناپایدار برحسب زمان برای دو نمونه همراه با ناخالصی (آرگون و بریلیم) و حالت بدون ناخالصی 86

شکل 4-3- دمای پلاسمای دوتریوم و هلیوم3 در حالت ناپایدار بر حسب زمان برای دو نمونه همراه با ناخالصی (آرگون و بریلیم) و حالت بدون ناخالصی 88

شکل 4-4- نسبت چگالی ذرهی آلفا به چگالی الکترون در حالت ناپایدار بر حسب زمان برای دو نمونه همراه با ناخالصی و حالت بدون ناخالصی 89

شکل 4-5- پارامتر β پلاسمای دوتریوم و هلیوم 3 برحسب زمان در حالت ناپایدار برای دو نمونه همراه با ناخالصی و حالت بدون ناخالصی 90

شکل 4-6- توان تابشی پلاسمای دوتریوم و هلیوم 3 در حالت ناپایدار برحسب زمان برای دو نمونه همراه با ناخالصی و بدون ناخالصی 91

شکل 4-7- توان ذره آلفا در همجوشی پلاسمای دوتریوم و هلیوم 3 در حالت ناپایداربر حسب زمان بدون ناخالصی و با ناخالصی.. 92

شکل 4-8- توان اهمی پلاسمای دوتریوم و هلیوم 3 در حالت ناپایدار برحسب زمان برای دو نمونه همراه با ناخالصی و حالت بدون ناخالصی 93

شکل 4-9- توان خالص همجوشی پلاسمای دوتریوم و هلیوم 3 در حالت ناپایدار برحسب زمان برای دو حالت بدون ناخالصی و با حضور ناخالصی 94

شکل4-10- چگالی پلاسمای دوتریوم و هلیوم 3 در حالت ناپایدار بر حسب زمان برای دو نمونه همراه با ناخالصی و حالت بدون ناخالصی 95

شکل 4-11- دمای پلاسمای دوتریوم و هلیوم3 در حالت پایدار بر حسب زمان برای دو نمونه همراه با ناخالصی (آرگون و بریلیم) و حالت بدون ناخالصی 95

شکل 4-12- نسبت چگالی ذرهی آلفا به چگالی الکترون در حالت پایدار بر حسب زمان برای دو نمونه همراه با ناخالصی و حالت بدون ناخالصی 96

شکل 4-13-پارامتر پلاسمای دوتریوم و هلیوم 3 در حالت پایدار بر حسب زمان برای دو نمونه همراه با ناخالصی و بدون ناخالصی 97

شکل 4-14- توان تابشی پلاسمای دوتریوم و هلیوم 3 در حالت پایدار برحسب زمان برای دو نمونه همراه با ناخالصی و بدون ناخالصی 97

شکل 4-15- توان ذره آلفا در همجوشی پلاسمای دوتریوم و هلیوم 3 در حالت پایداربر حسب زمان بدون ناخالصی و با ناخالصی.. 98

شکل 4-16- توان اهمی پلاسمای دوتریوم هلیوم 3 در حالت پایدار برحسب زمان برای دو نمونه همراه با ناخالصی و حالت بدون ناخالصی 99

شکل 4-17- توان خالص همجوشی پلاسمای دوتریوم و هلیوم 3 در حالت ناپایدار برحسب زمان برای دو حالت بدون ناخالصی و با حضور ناخالصی 99

لیست علائم اختصاری

ی نوشته‌ها

2-1 چهارچوب پژوهش………………………………………………………………………………………………………………….11

2-2 مروری بر مطالعات انجام شده ………………………………………………………………………………………………27

فصل سوم: روش اجرای تحقیق

1-3 روش پژوهش…………………………………………………………………………………………………………………………42

2-3 نوع پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………42

3-3 جامعه پژوهش…………………………………………………………………………………………….42

3-4 نمونه گیری……………………………………………………………………………………………….42

3-5 روش نمونه گیری……………………………………………………………………………………….42

3-6 مشخصات واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………43

3-7 محیط پژوهش…………………………………………………………………………………………….43

3-8 ابزار گرد آوری داده ها………………………………………………………………………………….43

3-9 اعتبار علمی یا روایی ابزار………………………………………………………………………………44

3-10 روش کاربردآوری داده ها…………………………………………………………………………….44

3-11 روش های تجزیه وتحلیل آماری داده ها…………………………………………………………….45

3-12 ملاحظات اخلاقی………………………………………………………………………………………..47

فصل چهارم:نتایج پژوهش:

4-1 یافته های پژوهش………………………………………………………………………………………..49

4-2جداول و نمودارها…………………………………………………………………………………………50

فصل پنجم: بحث وبررسی یافته ها

5-1 تجزیه وتحلیل یافته ها…………………………………………………………………………………..79

5-2 نتیجه گیری نهایی………………………………………………………………………………………..87

5-3 کاربرد یافته ها……………………………………………………………………………………………89

5-4 پیشنهادات برای پژوهش های بعدی……………………………………………………………………90

5-6 منابع ومأخذ……………………………………………………………………………………………….91

پیوست ها

فهرست جداول فصل چهار

جدول 4-1 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب سن……………………………………………….50

جدول 4-2 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب جنس……………………………………………..50

جدول 4-3 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب BMI …………………………………………….51

جدول 4-4 : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسبتشخیص بیماری…………………………………51

جدول 4-5 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور……………………………52

جدول 4-6 : میانگین وانحراف معیار واحدهای مورد پژوهش بر حسب طول مدت بستری ، SOFA و متغیر های فشاری :…………………………………………………………………………………………… 53

جدول 4-7 : میانگین وانحراف معیارIAP واحدهای مورد پژوهش بر حسب زوایای مختلف سر تخت به تفکیک دفعات اندازه گیری …………………………………………………………………………………54

جدول 4-8 : تغییرات IAP در سه وضعیت صفر ، 15 و30 درجه بر اساس درجه بندی هیپرتانسیون

داخل شکمی …………………………………………………………………………………………………….56

جدول 4-9 : مقایسه میانگین وانحراف معیارIAP بر حسب گرو های سنی به تفکیک وضعیتهای مختلف­سرتخت……………………………………………………………………………………………………….58

جدول 4-10 : مقایسه تغییرات IAP بین زوایای 15-0 و 30-0 بر حسب سن واحدهای مورد پژوهش…60

جدول 4- 11 : مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب جنس به تفکیک زوایای مختلف سر تخت..61

جدول 4- 12 : مقایسه متوسط تغییرات IAP بین زوایای 15-0 و 30-0 بر حسب جنس …………………63

جدول 4- 13 : مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب گروه های BMI به تفکیک زوایای مختلف

سرتخت……………………………………………………………………………………………………………….64

جدول 4-14: مقایسه متوسط تغییرات IAP بین زوایای 15-0 و 30-0 سر تخت بر حسب گروه های BMI………………………………………………………………………………………………………………….66

جدول 4 – 15 : مقایسه اختلاف IAP در سه زوایه مختلف سر تخت بین گرو های BMI ………………..67

جدول 4 – 16 : مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب تشخیص بیماری به تفکیک زوایای مختلف سرتخت……………………………………………………………………………………………………………….68

جدول 4- 17 : مقایسه متوسط تغییرات IAP بین زوایای 15- 0 و 30 – 0 سر تخت بر حسب تشخیص بیماری………………………………………………………………………………………………………………..70

جدول 4 – 18: مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور به تفکیک زوایای مختلف سر تخت……………………………………………………………………………………………………71

جدول 4 -19 : مقایسه تغییرات IAP بین زوایای 15- 0 و 30 -0 بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور ………73

جدول 4 – 20 : ضریب همبستگی پیرسون متغیرهای IAP و تغییرات آن در زوایای مختلف سر تخت….74

جدول 4 – 21 : محدوده توافق و میزان خطای IAP بین زوایای مختلف سر تخت………………………..75

فهرست نمودار های فصل چهار :

نمودار 4- 1 : تغییرات فشار داخل شکمی از زاویه صفر درجه به سمت زاویه 30 درجه …………………55

نمودار 4- 2 : تغییرات فشار داخل شکمی بر اساس درجه بندی هیپرتانسیون داخل شکمی در سه زاویه صفر ، 15 و 30 درجه …………………………………………………………………………………………….57

نمودار4_3 : روند و مقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب گروه های سنی واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………………………..59

نمودار 4_4 : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف بر حسب جنس واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………………………………………………….62

نمودار 4 _ 5 : : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب گروه های BMI واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………………………65

نمودار 4 _ 6 : : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب تشخیص بیماری واحدهای مورد پژوهش………………………………………………………………………………….69

نمودار 4 _ 7 : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور …………………………………………………………………………………………………………….72

نمودار 4 – 8 : محدوده توافق و میزان خطا بین زوایای 15 و 0 درجه سر تخت …………………………..76

نمودار 4 – 9 : محدوده توافق و میزان خطا بین زوایای 30 و 0 درجه سر تخت …………………………..77

بیان مسئله:

فشار داخل شکمی ( [1](IAPبه شکل فزاینده ای به عنوان یک عامل مهم فیزیولوژیکی در بیماران بخش مراقبت ویژه مورد توجه قرار گرفته است (2،1). افزایش فشار داخل شکمی یک فرایند خاموش بالینی است که تا وقتی به طور کامل پیشرفت نکند تشخیص داده نمی شود .انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی (WSACS)[2] میزان بروز هیپرتاسیون داخل شکمی [3](IAH)در بیماران بخش­های مراقبت­ ویژه از 18درصد تا8/58 درصد و در بیماران بدحال داخلی وجراحی 65 – 4/54 درصد بیان کرده است (2 ) . این دامنه وسیع در محیط های بالینی مختلف( جراحی یا داخلی ) ، وضعیت بیمار ( تروما ، سوختگی، بیماران بعد از عمل ) ، تنوع روش های اندازه گیری IAP و نیز عددی که برای تعریف هپیرتاسیون داخل شکمی انتخاب می شود ( 25-12 میلی مترجیوه ) متفاوت است (3). از این رو IAHبه عنوان یک سندرم دیسترس حاد تنفسی ((ARDS[4] شکمی شناخته می شود(4). افزایش فشار داخلی شکمی نتایج و اثرات مختلف و مخربی برروی بافتهای اطراف و ارگانهای دیگر بدن دارد . اثر ایسکمیک وقتی IAP به 10 میلی متر جیوه و یا بیشتر برسد رخ می دهد .اما وقتی فشار به 20 میلی متر جیوه و بالاتر رسید ، آسیب ارگانی غیر قابل برگشت رخ می دهد سندرم کمپارتمان شکمی ایجاد می گردد (4،2) .

تحقیق رین تام[5] و همکاران نشان داد که میزان مرگ و میر درروز بیمارن مبتلا به IAH بستری در بخش مراقبت ویژه در مقایسه با بیماران بدون ابتلاء به IAH در طی 28 روز به ترتیب 9/37 در مقابل 1/19 و در طی 90 روز 7/53 در مقابل 8/35 بود ، IAH اولیه به عنوان عامل خطر مستقل مرگ و میر شناخته شده است (5).

مطالعات نشان داده است که با پایش IAP در بیماران بستری در بیمارستان وبه بخصوص بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه طول مدت بستری بین 10 تا 13 روز کاهش پیدا می کند و بدنبال آن روازانه 2000 دلار صرفه جویی در هزینه های درمان می گردد. با درمان و مراقبت به موقع و زود هنگام در بیماران مبتلاء به IAH به ازای هر بیمار مبتلاء 10000 تا 20000 دلار صرفه جویی خواهد شد (2).

یافته­ها در مطالعه کربز[6] نشان داد که در بیماران تحت تهویه مکانیکی، تنظیم دستگاه تهویه مکانیکی بخصوص ([7](PEEP باید با توجه به اثرات فشار داخل شکمی برروی قفسه سینه و کمپلیانس ریه ها انجام شود(6). از طرف دیگرفشار داخل شکمی افزایش یافته می تواند یک عامل پیش بینی کننده نارسایی ارگانی و میزان مرگ و میر در این بخش ها باشد (7،3).

اکثر بیماران بخش های مراقبت ویژه تحت تاثیر مانیتورینگ های مختلف همودینامیک مانند (CVP ([8] و ((CO[9] می باشند چیزی که اغلب به آن توجه نمی گردد این مسأله است که اندازه گیری های مختلف همودینامیک تحت تاثیر عوامل دیگری مثل تهویه مکانیکی وIAP می باشند (9،7،8 ) . علیرغم شیوع بالای IAH و اهمیت ACS و کنترل آن در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه ، اندازه گیری فشار داخل شکمی کمتر مورد توجه قرار گرفته است و این در حالی است که اگر سندرم کمپارتمان شکمی و عوارض شدید آن رخ دهد تنها درمان جراحی برای کاهش فشار داخل شکمی کاربرد دارد . بنابراین تشخیص زود رس برای مداخله کافی و کنترل آسیب ضروری می باشد ( 3 ) .

بررسی و اندازه گیری فشار داخل شکمی همانند سایر بررسی های پارامترهای همودینامیک از وظایف پرستار بخش مراقبت ویژه است. کسب مهارت های پرستاری به منظور تشخیص بیماران در معرض خطر IAH اساسی و ضروری می باشد تا با مداخلات غیر جراحی زود هنگام به کاهش IAP و جلوگیری از بروز ACS کمک نماید. تحقیقات نشان داده است که در 60-40 درصد موارد معاینات بالینی در تشخیص IAHدر مقایسه با اندازه گیری فشار داخل شکمی موفق نبوده است(10،11) . اندازه گیری سریال IAP برای تشخیص و درمان IAH/ACS ضروری است زیرا حساسیت معاینه بالینی تنها 60درصد می باشد (13،12).