پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………….47

روش نمونه گیری…………………………………………………………………………………………………………………47

حجم نمونه و روش محاسبه آن………………………………………………………………………………………….47

مشخصات واحد پژوهش و معیارهای ورود و خروج در مطالعه…………………………………………..48

ابزار گردآوری اطلاعات و روایی وپایایی ابزار………………………………………………………………………48

روش گردآوری اطلاعات و شرح مداخله…………………………………………………………………………….50

روش تجزیه تحلیل داده ها……………………………………………………………………………………………….54

محدودیت های پژوهش…………………………………………………………………………………………………….54

ملاحظات اخلاقی…………………………………………………………………………………………………………………55

فصل چهارم:یافته های پژوهش

یافته های پژوهش……………………………………………………………………………………………………………..57

فصل پنجم :بحث و نتیجه گیری

بحث…………………………………………………………………………………………………………………………………….77

نتیجه گیری………………………………………………………………………………………………………………………….83

کاربرد یافته ها در پرستاری……………………………………………………………………………………………….84

پیشنهادات برای پژوهش های بعدی…………………………………………………………………………………85

منابع………………………………………………………………………………………………………………………………….86

پیوست ها …………………………………………………………………………………………………………………………..94

فهرست جداول

جدول (۱-۴): توزیع فراوانی مطلق و نسبی جنسیت شرکت کنندگان در دو گروه آزمون و شاهد…..59

جدول (۲-۴): توزیع فراوانی مطلق و نسبی، میانگین و انحراف معیار سن شرکت کنندگان در دو گروه

آزمون و شاهد……………………………………………………………………………………………………………………………………..60

جدول (۳-۴): توزیع فراوانی مطلق و نسبی وضعیت تأهل شرکت کنندگان در دو گروه آزمون و شاهد…………………………………………………………………………………………………………………………………………..61

جدول (۴-۴): توزیع فراوانی مطلق و نسبی وضعیت استخدام شرکت کنندگان در دو گروه آزمون و شاهد…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………..62

جدول(5-4) : تعیین ارتباط بین نوع استخدام شرکت کنندگان با آگاهی و عملکرد آنها ………63

جدول (6-۴): توزیع فراوانی مطلق و نسبی سابقه خدمت شرکت کنندگان در دو گروه آزمون و شاهد…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………..64

بخش اول

2-2 آشنایی با شهر شیراز: 15

2-2-1 اطلاعات کلی.. 15

2-2-2 سابقه تاریخی و ریشه ی نام شیراز 15

2-2-3 جغرافیا 16

2-2-4 آب و هوا 16

2-2-5 زبان و لهجه. 16

2-2-6 دین.. 17

2-2-7 فرهنگ: 17

2-2-8 جاذبه ها: 17

2-2-8-1 جاذبه های تاریخی.. 17

2-2-8-2 جاذبه های طبیعی.. 18

2-2-8-3 جاذبه های مذهبی.. 18

2-2-8-4 موزه ها: 18

2-2-8-5 باغ های شیراز: 18

2-2-8-6 پیست اسکی پولادکف: 19

2-2-9 حمل و نقل.. 19

2-2-9-1 فرودگاه بین المللی شیراز 19

2-2-9-2 ایستگاه راه آهن شیراز 20

2-2-9-3 پایانه های مسافربری.. 20

2-2-9-4 اتوبوسرانی شیراز 21

2-2-9-5 قطار شهری.. 21

2-2-9-6 تاکسی.. 21

2-2-10- شیراز در اشعار پارسی: 21

بخش دوم

2-3 آشنایی با مفهوم و ماهیت تصویر مقصد. 23

2-3-1 سیر توجه به تصویر مقصد. 23

2-3-2 بررسی مفهوم تصویر مقصد. 23

2-3-2-1 تصویر مقصد، ماهیتی دوگانه. 26

2-4- فرایند انتخاب مقصد: 29

2-5- اجزای تشکیل دهنده ی تصویر مقصد. 30

2-5-1 تصویر سازی ذهنی در مطالعات روانشناسی و رفتار شناسی مشتری.. 30

2-5-2 اجزای عملکردی و روانشناختی مارتینیو. 33

2-5-3- پیوستارهای سه گانه ی اچتنر و ریچی.. 34

2-5-4 اجزای تصویر گارتنر. 38

2-5-5 عوامل تشکیل تصویر گان. 39

بخش چهارم

2-6- شکل گیری تصویر مقصد و عوامل موثر در آن. 43

2-6-1 ارزیابی ادراکی- عاطفی، ابعاد بنیادین تشکیل تصویر مقصد. 43

2-6-2 مراحل هفت گانه ی گان در تشکیل تصویر مقصد. 47

2-6-3 بالوغلو و مک کلیری و دو مدل از عوامل تاثیر گذار بر تشکیل تصویر مقصد. 49

2-6-3-1 چارچوب کلی تشکیل تصویر مقصد. 49

2-6-3-2 مدل مسیردار 51

2-6-4 چهار مرحله ی ایجاد تصاویر تاکوئر و زینس… 58

2-6-5 مدل مسیر دار فاکیه و کرامپتون. 60

بخش پنجم:

2-7 برندسازی مقصد. 60

2-8 .ماهیت برند و تصویر. 61

2-9 تقابل و تاثیر دوجانبه ی این دو مفهوم. 62

2-10- تداعی برند. 62

2-11-ترکیب مفاهیم برندسازی با تصویر مقصد. 63

2-12- تصویر منحصر به فرد 64

2-13 رفتار گردشگران (دیدار مجدد و پیشنهاد آن به دیگران) 64

2-14- جمع بندی و نتیجه گیری. 67

2-15- پیشینه ی تحقیق. 68

2-15-1- مطالعات داخلی.. 68

2-15-2- خارجی.. 69

فصل سوم روش شناسی تحقیق

3-1- مقدّمه. 73

3-2- تعریف روش تحقیق. 73

3-3- جامعه آماری مورد برّرسی. 74

3-4- روش و ابزار جمع آوری اطلاعات.. 74

3-5- روش نمونه گیری. 75

3-6- اندازه نمونه. 75

3-7- پرسشنامه. 76

3-7-1- اعتبار پرسشنامه. 78

3-7-2- بررسی روایی و پایایی پرسشنامه. 78

3-8- آزمون های آماری. 80

آزمون کولموگروف – اسمیرنوف (K-S) 81

مدل سازی معادلات ساختاری.. 81

انواع تحلیل عاملی.. 83

Ø تحلیل عاملی اکتشافی.. 83

Ø تحلیل عاملی تأییدی.. 83

ضریب همبستگی پیرسون. 85

1-4- مقدمه. 87

2-4. توصیف ویژگی های جمعیت شناختی اعضای نمونه. 87

1-2-4. جنسیت.. 88

2-2-4. تحصیلات.. 89

.. 90

.. 91

. 92

. 93

… 94

.. 95

3-4. آمار استنباطی. 96

1-3-4 آزمون نرمال بودن متغیرهای پژوهش… 104

2-3-4. ارزیابی بخش اندازه گیری مدل. 97

3-3-4. مدل سازی معادلات ساختاری.. 102

فرضیه های تحقیق: 107

فصل پنجم: نتیجه گیری ، پیشنهاد،موانع و محدودیتها

5-1- مقدمه: 111

5-2- ویژگی های جمعیت شناختی: 111

5-3- اطلاعات تکمیلی: 112

5-4- نتایج فرضیه ها: 112

فرضیه ی شماره یک: 112

فرضیه ی دوم: 113

فرضیه ی سوم: 113

فرضیه ی چهارم و پنجم: 114

5-5- پرسش های اصلی: 115

5-6- پیشنهادات مدیریتی حاصل از نتایج تحقیق: 116

5-7- پیشنهادات برای تحقیقات آینده: 117

5-8- موانع و محدودیت ها: 118

منابع و مآخذ. I

 

 

 

فهرست جداول،اشکال و نمودارها

شکل 1-1- مدل مفهومی تحقیق ارائه شده توسط: هایلین کو، لیسا هیونجانگ کیم و هولی هیونجانگ کیم. 9

جدول1-2- تعاریف تصویر ذهنی از محصول، مکان و مقصد. 25

جدول 2-2- معانی از تصویر مقصد که توسط محققین مورد استفاده قرار گرفته است.. 34

جدول 3-2- روش شناسی مورد استفاده قرار گرفته توسط محققین تصویر مقصد. 36

جدول 4-2- معانی منتخب از محصول، فروشگاه و شرکت.. 40

شکل 1-2- مثال توصیفی از چهار جزء تصویرِ مارتینیو (فروشگاه خرده فروشی) 42

شکل 2-2- مثال توصیفی از چهار جزء تصویر مقصد، اچتنر و ریچی (نپال) 44

شکل3-2- اجزای تصویر مقصد اچتنر و ریچی. 45

جدول 5-2- منابع اطلاعاتی شکل دهنده تصویر، گارتنر. 49

جدول 6-2- مزایا و معایب منابع اطلاعاتی شکل دهنده ی تصویر،گارتنر. 50

شکل4-2- ساختار تصویر اولیه ( برگرفته از لوب، 1998) 45

شکل 5-2-عوامل تاثیر گذار بر شکل گیری تصویر گردشگران از مقصد، استابلر. 54

شکل 6-2- چارچوب کلی تشکیل تصویر مقصد بالوغلو و مک کلیری. 58

شکل 7-2- مدل مسیردار تعیین تصویر مقصد قبل از دیدار حقیقی، بالوغلو و مک کلیری 60

شکل 8-2- انواع تصویر براساس نوع دانش.. 67

شکل 9-2- انواع تصویر ثانویه. 80

جدول1-3- میزان آلفای کرونباخ متغیرها و ابعاد تحقیق. 80

جدول 1-4 توزیع فراوانی مربوط به جنسیت.. 88

نمودار 1-4 نمودارمیله ای مربوط به فراوانی جنسیت پاسخ دهندگان. 88

جدول 2-4 توزیع فراوانی مربوط به تحصیلات پاسخ دهندگان. 89

نمودار 2-4 نمودارمیله ای مربوط به فراوانی تحصیلات پاسخ دهندگان. 89

جدول 3-4 توزیع فراوانی مربوط به سن پاسخ دهندگان. 90

نمودار 3-4 نمودارمیله ای مربوط به سن پاسخ دهندگان. 90

جدول 4-4 توزیع فراوانی مربوط به وضعیت تاهل. 91

نمودار 4-4 نمودارمیله ای مربوط به وضعیت تاهل. 91

جدول 5-4 توزیع فراوانی مربوط به تعداد سفر به شیراز 92

نمودار 5-4 نمودارمیله ای مربوط به تعداد سفر به شیراز 92

جدول 6-4 توزیع فراوانی مربوط به هدفتان از سفر به شیراز 93

نمودار 6-4 نمودارمیله ای مربوط به هدف از سفر به شیراز 93

جدول 7-4 توزیع فراوانی مربوط به مدت اقامت.. 94

نمودار 7-4 نمودارمیله ای مربوط به مدت اقامت.. 94

جدول 7-4 توزیع فراوانی مربوط به منابع اطلاعاتی. 95

نمودار 7-4 نمودارمیله ای مربوط به منابع اطلاعاتی. 95

جدول 8-4 آزمون کولموگروف- اسمیرنوف برای متغیرهای تحقیق. 96

شکل 1-4 مدل تحلیل عاملی تاییدی متغیر تصویر شناختی (تخمین استاندارد) 98

شکل 2-4 مدل تحلیل عاملی تاییدی متغیر تصویر شناختی (معناداری ضرایب) 99

شکل 3-4 مدل تحلیل عاملی تاییدی متغیر تصویر عاطفی (تخمین استاندارد) 100

شکل 4-4 مدل تحلیل عاملی تاییدی متغیر تصویر عاطفی (معناداری ضرایب) 100

شکل 5-4 مدل تحلیل عاملی تاییدی متغیر تصویر منحصر به فرد (تخمین استاندارد) 101

شکل 6-4 مدل تحلیل عاملی تاییدی متغیر تصویر منحصر به فرد (معناداری ضرایب) 102

شکل 5-4 مدلسازی معادلات ساختاری مدل مفهومی تحقیق (تخمین استاندارد) 105

شکل 6-4 مدلسازی معادلات ساختاری مدل مفهومی تحقیق (معناداری ضرایب) 106

جدول 9-4 شاخص های برازش مدل. 106

جدول 10-4 ضرایب مسیر، آماره ی t و ضریب تعیین (متغیر وابسته: تصویر کلی گردشگران) 107

سوالهای و فرضیه های تحقیق

3

مقدمه

4

بیان مسئله

7

ضرورت و اهمیّت تحقیق

8

روش تحقیق

8

1 تعاریف:

9

1-1راه

9

1-2 نقص راه

10

1-3 وسیله نقلیه

10

1-4 تصادف

11

1-5 کارشناسان تصادفات

11

1-6 متصدیان ذیربط

11

1-7 نقص وسیله نقلیه

11

تاریخچه و سیر تحوّلات سازمان و مقرّرات راهنمایی و رانندگی در ایران

12

فصل دوم: مبانی نظری و فقهی و ارکان مسئولیّت مدنی در تصادفات رانندگی

 

مقدمه

16

مبحث نخست: مبانی نظری مسئولیّت مدنی در تصادفات رانندگی

17

گفتار اول- مبانی نظری مسئولیّت مدنی در تصادفات رانندگی

18

1 نظریه تقصیر

18

1-1 مفهوم تقصیر

18

1-2 مفهوم تقصیر در اصطلاح

19

1-3 جایگاه نظریه تقصیر در حقوق موضوعه ایران:

21

2 نظریه خطر

22

2-1 مفاد نظریه خطر

23

2-2 انتقاد از نظریه خطر

24

2-3 برداشت از دو نظریه تقصیر و خطر

25

گفتار دوم – مبانی فقهی مسئولیّت مدنی در تصادفات رانندگی

27

1 قاعده اتلاف

28

1-1 مفهوم اتلاف:

28

1-2 شرایط تحقّق اتلاف

29

1-3 کاربرد قاعده اتلاف در تصادفات رانندگی

30

2 قاعده تسبیب

31

2-1 مفهوم تسبیب

31

2-2 شرایط تحقّق تسبیب

31

2-3 کاربرد قاعده تسبیب در تصادفات رانندگی

34

3 اجتماع سببو مباشر

35

4 قاعده لاضرر:

38

4-1 مفهوم قاعدة لاضرر

38

4-2 دلالت قاعده لاضرر بر ضمان

39

4-3 کابرد قاعده لاضرر در تصادفات رانندگی

40

د- قاعده غرور:

41

5-1 مفهوم قاعده غرور

41

5-2 کاربرد قاعده غرور در تصادفات رانندگی

42

مبحث دوم: ارکان مسئولیّت مدنی در تصادفات رانندگی

43

گفتار اوّل- وجود ضرر

44

1مفهوم ضرر:

44

1-1 مفهوم ضرر در لغت

45

1-2 مفهوم ضرر در اصطلاح

47

1-3 تقسیم بندی ضرر

48

1-4 ضرر مادی

50

1-5 ضرر ناشی از تضییع حق

51

1-6 ضرر معنوی

52

1-7 ضرر جسمانی

53

گفتار دوم – فعل زیانبار

54

1 فعل ایجابی

55

2 فعل سلبی

57

گفتار سوّم- رابطه سببیّت بین عمل زیانبار و وجود ضرر

58

رابطه سببیّت در تصادفات رانندگی

60

فصل سوم: شرایط تحقّق مسئولیّت مدنی سازمانهای مسئول در تصادفات رانندگی و تحوّلات آن در قوانین اخیر التّصویب

مقدمه

63

مبحث نخست: نواقص راه و خودرو و مصادیق مسئولیّت سازمانهای ذیربط در تصادفات رانندگی

64

گفتار اوّل: حق السّهم عوامل دخیل در تصادفات

64

گفتار دوّم: صور مختلف نواقص راه و خودرو و مصادیق آن

68

صور مختلف نقص راه در تصادف

68

1-1 کندگی سطح راه

69

1-2 نصب و ایجادکاهنده های سرعتغیر استاندارد

69

1-3 اختلاف در شانه راه

69

1-4 عدم ایمن سازی به هنگام عملیات اجرایی در سطح راهها:

70

1-5 حفاظ غیر استاندارد

72

1-6 کمبود علایم هشدار دهنده در نقاط پر حادثه

73

1-7 عدم اصلاح نقاط پر حادثه

74

1-8 قیراندود بودن سطح راه

74

1-9 نبود یا نقص روشنایی در معبر

75

2 صور مختلف نقص وسیله نقلیه در تصادف:

75

2-1 نقص در سیستم ترمز

75

2-2 نقص در سیستم چرخها

76

2-3 نقص در لاستیک

76

2-4 نقص در سیستم انتقال نیرو

76

2-5 نقص سیستم ایمنی داخل خودرو

76

فلوچارت علل فنّی تصادفات

77

مبحث دوّم: قواعد حاکم بر تعیین سبب مسئول در تصادفات رانندگی و مسئولیّت سازمانها در آن

78

طرح بحث

78

گفتار اوّل: ضوابط تعیین سبب مسئول درحوادث رانندگیدر رویه کارشناسان راهور

79

1 علل فنّی تصادفات

80

1-1 علل اولیه

80

1-2 علل واسط (میانی – قبلی)

82

1-3 علل مستقیم

84

2 علل قضایی

85

2-1 علل عادّی یا اصلی

86

2-1-1 بی احتیاطی

86

2-1-2 بی مبالاتی

87

2-1-3 عدم مهارت

87

2-1-4 عدم رعایت نظامات دولتی

87

2-2 علل مشدّده

88

2-2-1 مستی

88

2-2-2 نداشتن پروانه رانندگی

88

2-2-3 به کار انداختن وسیله با عیب و نقص فنی

89

2-2-4 تجاوز از سرعت مقرر

89

2-2-5 عبور از محل ممنوع

90

2-2-6 تصادفات در کانال عابر پیاده

90

2-2-7 عدم مساعدت به مصدومین و ترک صحنه تصادف

90

2-3 علل مخففه

91

مبنای تعیین مسئولیت مدنی سازمانهای نگهدارنده معابر و خودروسازان در قوانین و مقرّرات سابق

92

قواعد مربوط به تعیین سبب مسئول در قوانین و مقرّرات سابق

93

مناقشه حقوقی پیرامون تقسیم مسئولیّت در تبصرة 3 مادّة 14

96

گفتار دوّم: تحوّلات مسئولیّت مدنی سازمانهای مسئول در تصادفات رانندگی در مقرّرات اخیر التّصویب

98

1مقرّرات مربوط به تصادفات ناشی از عملیات اجرایی در سطح راهها و مسئولیّت سازمانهای ذیربط

99

1-1 آیین نامه راهنمایی و رانندگی مصوّب 1384

99

1 – 2 آیین نامه مدیریت ایمنی حمل و نقل و سوانح رانندگی

102

1– 3 آیین نامه نامه حفاظتی کارگاههای ساختمانی

104

1– 4 تبصره 3 مادّه 14 قانون رسیدگی به تخلّفات رانندگی

104

2تصادفات ناشی از نقص فنّی وسایل نقلیه

106

عیب و نقص مستمر

108

عیب و نقص حادث

109

گفتار سوم: تحولات مسئولیت مدنی در مادّه 26 قانون رسیدگی به تخلفات رانندگی مصوّب 1389

113

فصل چهارم: نتیجه گیری و پیشنهادات

 

نتیجه گیری

117

پیشنهادات

120

فهرست منابع و مأخذ

124

 

چکیدة تحقیق:

• موضوع تحقیق: بررسی تحوّلات مسئولیت مدنی سازمانها در وقوع تصادفات رانندگی

• هدف تحقیق: تعیین تغییرات قانون جدید رسیدگی از جهت مسئولیت مدنی سازمانها نسبت به قوانین سابق و اینکه این تغییرات مناسب بوده یا خیر؟

• روش تحقیق: تحقیق حاضر از جهت هدف کاربردی و از لحاظ شیوه جمع آوری اطلاعات به صورت اسنادی و از لحاظ شیوه تجزیه و تحلیل اطلاعات به صورت تحلیلی و توصیفی می باشد.

بدنبال تحوّلات جهانی نظام مسئولیّت مدنی در راستایجبران خساراتزیاندیدگان از حوادث ترافیکی دستگاه قانونگذاری در ایران نیز اخیراً قوانینی به تصویب رسانیده که این قوانین به سمت حمایت هرچه بیشتر از زیاندیدگان در این قبیل حوادث گرایش پیدا نموده است. همچنین نظام ایمن حمل و نقل به این نکته اذعان دارد که خطای انسانی با عنایت به ماهیّت اجتماعی افراد در تصادفات رانندگی امری اجتناب ناپذیر می باشد لذا با تصویب آیین نامه ها و دستورالعملها تلاش نموده که دیگر ارکان تصادف رانندگی یعنی راه و وسیلة نقلیّه را به سمت ایمنی بیشتر و بخشندگی و جبران خطای انسانی سوق دهد که آیین نامه ایمنی راههای کشور موسوم به نشریة 267 مصوّب 1384 و آیین نامة مدیریت ایمنی حمل و نقل و سوانح رانندگی مصوّب 1388 از جمله مقرّرات اخیرالتّصویب می باشد امّا به نظر می رسد شاه بیت قوانین و مقرّراتی که می تواند در راستای احقاق حقوق آسیب دیدگان از حوادث رانندگی و کاهش اینگونه حوادث مؤثّر واقع گردد تبصره ی 3 مادّه 14 قانون رسیدگی به تخلّفات رانندگی مصوّب 1389 می باشد که در آن کارشناسان تصادفات مکلّف گردیدند تا نقص راه و وسیلة نقلیّه را در تصادفات رانندگی مدّ نظر قرار داده و قصور سازمانهای مربوطه را در نظریة کارشناسی اعلام نمایند تا حسب مورد متصدّیان مربوطه در مقابل قانون و زیاندیدگان پاسخگو باشند. که البتّه در اجرای دقیق این تبصره ی قانونی خلاء هایی وجود دارد که در این نوشتار به آنها اشاره و پیشنهاداتی از قبیل ایجاد بازرسی ایمنی راهها، جبران خسارات معنوی زیاندیدگان تصادفات، اصلاح سرفصل دروس آموزشی کارشناسان تصادفات و برگزاری دوره های بازآموزی سالیانه برای آنان و … ارائه شده است.

واژگان کلیدی:مسئولیّت مدنی، تصادف رانندگی، قانون جدید رسیدگی به تخلفات رانندگی، سازمانهای مسئول در وقوع تصادف، وسیله نقلیّه

سئوال های تحقیق:سئوال اصلی:تحولات صورت گرفته در خصوص مسئولیّت مدنی سازمان های مسئولیّت در حوادث رانندگی در قانون جدید رسیدگی به تخلفات رانندگی چه می باشد؟

سئوالات فرعی:

وضعیت و شرایط تحقق مسئولیّت مدنی سازمان های مسئول در حوادث رانندگی تا قبل از تصویب قانون جدید چه می باشد؟

وضعیت و شرایط تحقق مسئولیّت مدنی سازمان های مسئول در حوادث رانندگی بعد از تصویب قانون جدید چه می باشد.

فرضیه ها: فرضیه اصلی:

مسئولیّت مدنی سازمان های ذیربط در حوادث رانندگی در قانون جدید دچار تحول شده است.

فرضیه های فرعی:

وضعیت و شرایط تحقق مسئولیّت مدنی سازمان های مسئول در حوادث رانندگی تا قبل از قانون جدید مشخص نمی باشد.

فصل سوم:مواد و روش کار………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………40

فصل چهارم:نتایج…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….44

فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………76

منابع……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..80

پیوست ها……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..83

چکیده انگلیسی……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..85

فهرست جداول

جدول 1-4 :فراوانی و درصد فراوانی بیماران موجود در 2 گروه………………………………………………………………………………………………45

جدول 2-4 :نمودار فراوانی و درصد فراوانی جنسیت افراد مطالعه……………………………………………………………………………………………45

جدول 3-4 :فراوانی و درصد فراوانی جنسیت افراد به تفکیک در هرگروه………………………………………………………………………………..46

جدول 4-4 :جدول فراوانی و درصد فراوانی اوپاسیته سنگهای بیماران مطالعه…………………………………………………………………………..48

جدول 5-4 :جدول فراوانی و درصد فراوانی اوپاسیته سنگهای بیماران در هر گروه…………………………………………………………………..48

جدول 6-4 :فراوانی و درصد فراوانی stone free rate در بیماران مورد مطالعه…………………………………………………………………..50

جدول 7-4 :فراوانی و درصد فراوانی stone free rate در هر گروه……………………………………………………………………………………50

جدول 8-4 :فراوانی و درصد فراوانی سمت وجود سنگ در بیماران……………………………………………………………………………………….52

جدول 9-4 :فراوانی و درصد فراوانی سمت وجود سنگ در هر گروه……………………………………………………………………………………..52

جدول 10-4 : فراوانی و درصد فراوانی پک سل دریافتی در بیماران……………………………………………………………………………………….54

جدول 11-4 :فراوانی و درصد فراوانی پک سل دریافتی در هر گروه………………………………………………………………………………………54

جدول 12-4 :فراوانی و درصد فراوانی ایجاد عوارض جراحی در بیماران………………………………………………………………………………..56

جدول 13-4 : فراوانی و درصد فراوانی ایجاد عوارض جراحی درهر گروه………………………………………………………………………………56

جدول 14-4 :فراوانی و درصد فراوانی هیستوری جراحی باز قبلی در بیماران…………………………………………………………………………..58

جدول 15-4 : فراوانی و درصد فراوانی هیستوری جراحی باز قبلی در هر گروه……………………………………………………………………….58

جدول 16-4 :توزیع فراوانی سن،BMI،زمان بستری،زمان بازگشت به کار،دوز مخدر،قطر سنگ و زمان جراحی در بیماران…………….60

جدول 17-4: توزیع فراوانی سن،BMI،زمان بستری،زمان بازگشت به کار،دوز مخدر،قطر سنگ و زمان جراحی درهر گروه…………..61

جدول 18-4 :فراوانی و درصد فراوانی دریافت پک سل در افرا د با هیستوری مثبت و منفی جراحی باز قبلی………………………………62

جدول 19-4 : فراوانی و درصد فراوانی stone free rate در افرا د با هیستوری مثبت و منفی جراحی باز قبلی………………………..64

جدول 20-4 :توزیع فراوانی مدت زمان بستری در بیمارستان،زمان بازگشت به کار ،دوز مخدر مصرفی و زمان جراحی در بیماران با سابقه جراحی قبلی و بدون سابقه جراحی……………………………………………………………………………………………………………………………66

فهرست نمودارها

نمودار1-4 :فراوانی جنسیت افراد شرکت کننده در هر گروه…………………………………………………………………………………….47

نمودار2-4 :فراوانی اوپاسیتی سنگها در هر گروه…………………………………………………………………………………………………….49

نمودار 3-4 :فراوانی stone free rate در هر گروه……………………………………………………………………………………………51

نمودار 4-4 : فراوانی سمت وجود سنگ در هر گروه……………………………………………………………………………………………..53

نمودار 5-4 : فراوانی پک سل دریافتی در هر گروه………………………………………………………………………………………………..55

نمودار 6-4 : فراوانی و ایجاد عوارض جراحی درهر گروه………………………………………………………………………………………57

نمودار 7-4 : فراوانی هیستوری جراحی باز قبلی در هر گروه………………………………………………………………………………….59

نمودار 8-4 : فراوانی دریافت پک سل در افرا د با هیستوری مثبت و منفی جراحی باز قبلی……………………………………….63

نمودار 9-4 : فراوانی stone free rate در افرا د با هیستوری مثبت و منفی جراحی باز قبلی………………………………….65

فصل اول

معرفی پژوهش

 

مقدمه

با توجه به مشکلات فراوان سنگهای سیستم ادراری از جمله درد و ناراحتی برای فرد،اتساع حالب ها،لگنچه و حتی از کار افتادن کارکرد کلیه(1) درمان صحیح این بیماران باعث بهبود کیفیت زندگی آنها خواهد شد.

اکثر سنگهای ادراری خود به خود دفع می شوند،اما اغلب سنگهای بزرگتر نیاز به جراحی و در آوردن سنگ دارند(2).در جراحی باز سنگهای ادراری بیمار متحمل تمام عوارض یک جراحی اعم از عوارض داروهای بی هوشی،ونتیلاسیون مکانیکی،شکاف جراحی عمیق،مدت زمان طولانی استراحت در بستر تابازگشت به کارو…میباشد.با توجه به این عوارض OSS (جراحی باز سنگ های ادراری) آرام آرام به کنار رفته و روش کمتر تهاجمی تری به نام PCNL(percutaneous nephrolithotripsy) معرفی شده است،لذابرآن شدیم تا ارزش درمانی این روش را در درمان سنگهای کلیوی بررسی نماییم.در این روش یک شکاف جراحی به اندازه 1تا2سانتیمتر روی پوست داده میشود،سپس زیر گاید فلوروسکوپی با یک سوزن واردکالیس میشویم و از روی آن یک گایدوایر رد کرده و این تراکت را دیلاته میکنیم،یک استوانه ی 3 فرنچی وارد تراکت جراحی می کنیم و از آنجا نفروسکوپ را وارد کرده ،سنگ را دیده و آن را میشکنیم.

PCNL شکاف جراحی کوچکی داشته،مدت بستری در بیمارستان به دنبال آن کوتاه تر ،مصرف آنالژزیک در آن بسیار کمتر و به علاوه یک روش کمتر تهاجمی میباشد.سنگهای سیستم ادراری از جمله سنگهای با حجم بزرگ در ایران بسیار شایع هستند درصورتی که یکبار بیمار تحت عمل OSS قرار بگیرد،چون این سنگها اغلب عودکننده اند،انجام عمل دوم بسیار سخت تراست،پس انجام PCNL به صورت اولیه یا درکسی که نیاز به جراحی مکرر به علت عود سنگ دارد راحت تر است.

خدمات موجود:درحال حاضر از روش OSS در ایران در مراکز غیر استانی استفاده میشود و ما بر آنیم که روش PCNL که در استان قم تازه راه اندازی شده را بررسی کنیم.

در این تحقیق میخواهیم ارزش درمانی PCNL را به صورت آینده نگر و case-control بررسی نماییم.

 

الف–اهدف اصلی طرح:

بررسی ارزش درمانی PCNL و مقایسه آن با جراحی باز سنگ(OSS) در بیماران مبتلا به سنگ دستگاه ادراری در بیمارستان کامکار از سال 1388 تا 1390.

ب- اهداف فرعی طرح:

1.مقایسه مدت بستری بیماران درمان شده با PCNL با OSS در بیماران مبتلا به سنگ ادراری در بیمارستان کامکار از سال 1388 تا 1390.

2.مقایسه مقدار داروی مخدرمورد نیاز در هر دو روش.

3.تعیین زمان بازگشت به کار در هر دو روش.

4.تعیین طول زمان عمل در هر دو روش.

5.تعیین میزان خونریزی در هر دو روش.

6.مقایسه میزان عوارض در هر دو روش.

ج- فرضیات–سئوالات :

1.ارزش درمانی PCNL از OSS دردرمان بیماران مبتلا به سنگ دستگاه ادراری در بیمارستان کامکار از سال 1388 تا 1390بیشتر است.

2.مدت بستری در روش درمان PCNL با OSS در بیماران مبتلا به سنگ دستگاه ادراری در بیمارستان کامکار از سال 1388 تا 1390متفاوت است.

3.زمان بازگشت به کار در روش PCNL از OSS در بیماران مبتلا به سنگ دستگاه ادراری در بیمارستان کامکار از سال 1388 تا 1390.کمتر است.

1-4- آمیلازها 6

1-4-1- منابع آلفا آمیلازها 7

1-4-1-1- آمیلازهای باکتریایی.. 7

1-4-1-2- آمیلازهای قارچی.. 7

1-4-2- طبقه بندی آمیلازها 8

آنزیمهای هیدرولیز کننده نشاسته به چهار گروه عمومی تقسیم میشوند: 8

الف) اندو آمیلازها 8

ب) اگزو آمیلازها 8

ج) آنزیمهای شاخه شکن.. 8

د) تراسفرازها 8

1-4-2-1- اندو آمیلازها 8

1-4-2-2- اگزو آمیلازها 9

1-4-2-3- آنزیمهای شاخه شکن.. 9

1-4-3- ساختار آمیلازها 11

1-4-4- مکانیسم عمل آلفا-آمیلاز. 13

1-4-5- کاربردهای آلفا-آمیلازها 14

1-4-5-1- تولید اتانل زیستی.. 15

1-4-5-2- صنایع شوینده. 16

1-4-5-3- صنایع نساجی.. 16

1-4-5-4- کاغذ سازی.. 17

1-4-5-5- صنایع غذایی.. 17

1-5-4-6- تولید نان و شیرینی پزی.. 17

1-4-5-7- تولید شربت گلوکز و فروکتوز. 18

فصل دوم. 20

بر پژوهش های پیشین.. 21

فصل سوم. 25

3- ابزار، مواد و روش­های تحقیق.. 26

3-1- ابزار. 27

3-2- مواد. 28

3-2-1- بافرها 28

3-2-2- مواد شیمیایی.. 28

3-2-3- محیطهای کشت مورد نیاز. 28

3-1-4-کشت باکتری مولد آلفا آمیلاز و تشخیص کیفی تولید آنزیم خارج سلولی.. 30

3-2- بررسی سینتیک رشد و فعالیت آلفا آمیلازی باکتری در محیط کشت پایه. 30

3-3- روشهای استفاده شده در مراحل سنجش و تخلیص آلفا آمیلاز. 31

3-3-1- تخلیص آنزیم آلفا آمیلاز. 31

3-3-2- تخلیص بر روی ستون DEAE-Cellulose. 31

3-3-3- سنجش فعالیت آنزیمی.. 32

3-3-3-1-روش سنجش فعالیت آنزیم.. 33

3-3-3-2-واحد آنزیمی.. 33

3-3-4- سنجش پروتئین.. 34

3-3-4-1- سنجش کمی پروتئین به روش برادفورد. 34

3-4- روشهای بررسی خصوصیات بیوشیمیایی آلفا آمیلاز با خلوص نسبی.. 35

) 35

3-4-2- اثر دما بر فعالیت آلفا آمیلاز با خلوص نسبی.. 37

3-4-3- اثر pH بر فعالیت آلفا آمیلاز. 37

3-4-4- بررسی پایداری حرارتی آنزیم دارای خلوص نسبی.. 37

3-4-5- اثر pH بر پایداری آنزیم دارای خلوص نسبی.. 37

3-4-6- روش بررسی اثر یونهای فلزی و EDTA بر فعالیت آنزیمی.. 38

4- نتایج.. 40

سویه 1390BR.. 40

4-2- سینتیک رشد و تولید آنزیم آلفا آمیلاز. 41

1390BR.. 42

4-4- خصوصیات بیوشیمیایی آلفا آمیلاز. 43

4-4-1- اثر pH و دما بر فعالیت آلفا امیلاز. 43

4-4-2- اثر دما بر پایداری آلفا آمیلاز سویه 1390 BR.. 44

4-4-3- اثر pH بر پایداری آنزیم آلفا آمیلاز. 45

) 46

4-7- اثر یونهای فلزی بر فعالیت آنزیم.. 47

5- بحث و نتیجه گیری.. 50

پیشنهادات.. 54

فهرست جدول­ها

عنوانصفحه

جدول 1- 1. کاربردهای مختلف آنزیم­ها. 4

جدول 1-3) ترکیبات بافر Mix. 28

جدول 3-2) نام و اجزاء محیط کشت­های مورد استفاده. 29

جدول 3-2) اجزاء محیط کشت جامد. 29

جدول 3-3. موادلازم در تهیه محلول برادفورد. 35

جدول 4-1) اثر یون­های فلزی بر فعالیت آنزیم. 48

فهرست شکل­ها

عنوان صفحه

شکل 1-1) منابع تجاری آنزیم­ها. 3

شکل 1-2) گرانول نشاسته در گیاهان مختلف (الف: نشاستهسیب زمینیشیرین، ب: نشاسته سیب زمینی، ج: نشاسته گندم، د: نشاسته ذرت و هـ: نشاسته برنج) 5

شکل 1-3) ساختار آمیلوز (الف) و آمیلوپکتین(ب). 6

شکل 1-4) انواع آمیلازها و عملکرد و محصول آنها. 10

12

شکل 1-6) یون­های کلسیم در ساختار آلفا آمیلاز. 13

شکل 4-1) کلنی باکتری 1390BR در محیط نشاسته- آگار. هاله تشکیل شده اطراف کلنی­ها نشان دهنده فعالیت آلفا آمیلازی می­باشد. 40

فهرست نمودار­ها

عنوان صفحه

نمودار 3-1) منحنی استاندارد غلظت­های مختلف D-مالتوز در طول موج nm 540.. 34

نمودار 4-1) رشد باکتری 1390BR.. 41

نمودار 4-2) تولید آنزیم برحسب زمان پس از القا نشاسته 1/0%. 41

نمودار 4-3) کروماتوگرام ستون DEAE Cellulose. 42

نمودار 4-4( اثر pH بر فعالیت آلفا آمیلاز در دمای ˚C 70. فعالیت نسبی به عنوان درصدی از حداکثر فعالیت دیده شده در0/6 ~pH می­باشد که 100% در نظر گرفته شده است. 43

نمودار 4-5( اثر دما بر فعالیت آنزیم در0/ 7~pH. فعالیت نسبی به عنوان درصدی از حداکثر فعالیت دیده شده در دمای ˚C 70 می­باشد که 100% در نظر گرفته شده است. 44