1-2-12- لیپاز……………………………….. 17

1-2-13- سیتوتوکسین……………………………….. 18

1-2-14- پایوسیانین ………………………………..18

1-2-15- سیستم ترشحی نوع III……………………….

1-2-16- اپیدمیولوژی…………………………………. 19

1-2-17- بیماریهای ناشی از P. aeruginosa……………..

1-2-17-1- باکتریمی…………………………………. 20

1-2-17-2- عفونت های گوش…………………………………… 20

1-2-17-3- عفونت های چشم…………………………………. 21

1-2-17-4- عفونت های مجرای تنفسی……………………….. 21

1-2-17-5- عفونت های استخوان و مفصل……………………….. 22

1-2-17-6- عفونت های سیستم عصبی مرکزی……………… 22

1-2-17-7- عفونت های دستگاه گوارش…………………………. 22

1-2-17-8- عفونت های پوست و بافت نرم……………………….. 23

1-2-17-9- عفونت های دستگاه ادارای……………………………. 24

1-2-17-10- باکتریمی…………………………………. 24

1-2-17-11- عفونتهای استخوان و مفصل………………………….. 24

1-2-17-12- عفونت های سیستم عصبی مرکزی………………. 24

1-2-17-13- اندوکاردیت عفونی…………………………………. 25

1-2-17-14- عفونت های مجرای تنفسی………………………….. 25

1-2-17-15- عفونت پوست و بافت های نرم……………………… 26

1-2-17-16- عفونت های ادراری………………………………..26

1-2-18- متالوبتالاکتاماز……………………………….. 27

1-2-19- شیوع مقاومت متالوبتالاکتامازها…………………. 27

1-2-20- انواع تیپ های متالوبتالاکتاماز………………………. 28

1-2-21- The Imipenemase(IMP) Type……………………………

1-2-22- The Veronese Imipenemase (VIM) Type……………………

1-2-23- New Delhi Metalo β-lactamase-1 (NDM-1) Type…………..

1-2-24- دیگر تیپ های متالوبتالاکتاماز………………………………..29

1-2-24-1- روش های تشخیص متالوبتالاکتاماز……………………… 29

1-2-24-2- سنجس حساسیت) آنتی بیوگرام) ……………………….29

1-2-24-3- روش E.Test به وسیله نوار MBL………………………….

مروری بر مطالعات گذشته………………………………… 31

فصل دوم: مواد و روش ها……………………………….. 34

2-1 بیان مسئله و اهمیت موضوع………………………………… 35

2-2- اهداف………………………………….. 36

2-2-1- اهداف اصلی طرح…………………………………. 36

2-2-2- اهداف ویژه طرح…………………………………. 36

2-3- سؤالات و فرضیات………………………………….. 36

2-4- نوع و روش مطالعه………………………………… 37

2-5- روش کار……………………………….. 37

2-5-1- انواع محیط کشت………………………………….. 37

2-5-2- مکانکی آگار(Mac Conkey agar)………………….. 37

2-5-3- محیط کشت SIM………………………………….

2-5-4- روش آماده سازی معرف کواکس جهت تست اندول………….. 39

2-5-5- محیط کشت OF…………………………………

2-5-6- محیط کشت TSI………………………………..

2-5-7- محیط سیمون سیترات………………………………..40

2-5-8- محیط مایع( ( MR-VP…………………………………

2-5-9- طرز تهیه معرفVP…………………………………

2-5-10- طرز تهیه معرف MR…………………………………

2-5-11- تست اکسیداز……………………………….. 41

2-6- روش اجرای کار……………………………….. 42

2-6-1- جمع آوری نمونه ها……………………………….. 42

2-6-2- تعیین آنزیم متالوبتالاکتاماز…………………….. 43

2-6-3- آنالیز آماری…………………………………. 44

2-6-4- محدودیت و مشکلات اجرایی طرح……………… 44

2-7- جدول متغیرها……………………………….. 45

فصل سوم: یافته ها……………………………….. 46

3-1- نتایج…………………………………. 47

فصل چهارم: بحث، نتیجه گیری و پیشنهادات………… 69

4-1- بحث………………………………….. 70

4-2- نتیجه گیری…………………………………. 75

4-3- پیشنهادات………………………………….. 75

Abstract…………………………………

فهرست مراجع…………………………………. 77

ضمیمه: پرسشنامه………………………………… 84

چکیده:

مقدمه و هدف: متالوبتالاکتامازها (MBL) آنزیم هایی هستند که توسط باسیل های گرم منفی غیر تخمیری مانند سودوموناس آئروژینوزا تولید شده و این سویه ها را نسبت به کارباپنم مقاوم می سازد در نتیجه سودوموناس های حامل ژنهای متالوبتالاکتاماز یک تهدید کلینیکی جدی بشمار می آیند. با توجه به اینکه مقاومت در گونه باکتریایی سودوموناس آئروژینوزا به واسطه داشتن متالوبتالاکتامازها در برابر آنتی بیوتیک ها رو به افزایش بوده و در کشورها، مناطق و حتی بیمارستان های مختلف شیوع آن ها متفاوت می باشد بر آن شدیم تا شیوع این آنزیم را در نمونه های جمع آوری شده از بیمارستان های آموزشی یزد با استفاده از روش E Test بررسی کنیم.

مواد و روش ها: جامعه مورد بررسی سویه های سودوموناس آئروژینوزا جدا شده از بیمارستان های دانشگاهی استان یزد در سال های 92-91 می باشد. این مطالعه از نوع مطالعه ای توصیفی-تحلیلی از نوع مقطعی می باشد و ایزوله های سودوموناس با استفاده از آزمایشات بیوشیمیایی تعیین هویت گردیده و سنجش حساسیت به آنتی بیوتیک ها به روش دیسک دیفیوژن انجام شده و جهت تایید وجود آنزیم MBL در سویه ها از روش E. Testاستفاده شد .

نتایج: در این مطالعه 100 نمونه سودوموناس آئروژینوزا مورد بررسی قرار گرفت.31 نمونه(31 درصد) از کل نمونه ها مولد متالوبتالاکتامازها بودند. بین بازه های سنی ، جنس و نوع بخش باتولید MBL توسط ایزوله های سودوموناس آئروژینوزا ارتباط معنی داری وجود نداشت (P.value> 0.05). فراوانی این آنزیم بترتیب در ایزوله های جدا شده از نمونه های زخم سوختگی(3/56 درصد)، ادرار(4/36 درصد)، ترشح خلط(2/22 درصد) ، خون و کاتتر(04/19 درصد) و زخم(7/16 درصد) مشاهده شد. ارتباط معنی داری بین نوع نمونه و تولید انزیم متالوبتالاکتاماز دیده نشد. سویه های سودوموناس آئروژینوزا بیشترین مقاومت را به ترتیب نسبت به کوتریموکسازول(85 درصد)، سفتازیدیم(83 درصد) و سفوتاکسیم(79 درصد) نشان دادند. همچنین بیشترین حساسیت سویه های سودوموناس آئروژینوزا به آنتی بیوتیک های سیپروفلوکساسین(55 درصد)، جنتامایسین(52 درصد) و پیپراسیلین(41 درصد)داشتند.

نتیجه گیری: در این مطالعه بین سن و جنس و نوع بخش با فراوانی آنزیم متالوبتالاکتامازها ارتباط معناداری یافت نشد. بیشترین فراوانی این آنزیم در نمونه های زخم سوختگی و در بخش سوختگی به دست آمد. بیشترین مقاومت آنتی بیوتیکی به ترتیب به کوتریموکسازول ، سفتازیدیم و سفوتاکسیم و بیشترین حساسیت به سیپروفلوکساسین، جنتامایسین و پیپراسیلین بود. نتایج نشان دادکه این ایزوله ها علاوه بر کارباپنم ها نسبت به بسیاری از آنتی بیوتیک ها بخصوص سفاسپورین ها مقاوم هستند، لذا لازم است قبل از شروع درمان سنجش حساسیت انتی بیوتیکی و غربالگری این آنزیم انجام شود.

فصل اول: مقدمه و مروری بر مطالعات مشابه

1-1- خانواده پسود و موناداسه آ

اعضای خانواده پسود وموناداسه آ، باسیل های گرم منفی متحرک با تاژک های قطبی هستند. اکسیداز مثبت بوده و در محیط های کشت ساده رشد می کنند. باکتری های پسودوموناس باکتری های خاکزی هستند که در خاک سبب ترشح سیدروفور شده و جذب آهن و برخی دیگر از عناصر ریزمغذی نظیر روی را امکان پذیر می سازد. بر خلاف جنس های متعدد، تنها ایزوله های مطرح در بالینی اعضای پنج جنس زیر می باشند: Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas, Acinetobacter و Moraxella [1]. بر اساس تشابه RNA ریبوزومی (rRNA)، سود وموناداسه آ را به 5 گروه تقسیم کرده اند که تنها سه گروه V , II , I پاتوژن های انسانی هستند [2]. باکتریهای جنس پسودوموناس، به شکل میله ای راست یا کمی خمیده، دارای تاژک قطبی، بدون اسپور و گرم منفی می باشند. این باکتری ها هوازی و از نظر منبع انرژی و کربن کموارگانوتروف هستند. از نظر نیازهای غذایی گونه های پسودوموناس نیاز غذایی بسیار ساده ای دارند. در شرایط آزمایشگاهی در محیط های حاوی مقداری ماده آلی در pH خنثی بخوبی رشد می کنند. متابولیسم گونه های پسودوموناس تنفسی بوده وحالت تخمیری ندارند. این باکتریها قادرند از 150 ترکیب آلی بعنوان منبع کربن وانرژی استفاده نمایند [3].

جنس پسودوموناس دارای 57 گونه است، که بسیاری از آنها بیماریزا نیستند. گونه های پسودوموناس در دو گروه فلوئورسنت و غیر فلوئورسنت دسته بندی می شوند، که P. aeruginosa ، P.fluorescens و P.putida در گروه فلوئورسنت و P.stutzeri و P.mendocina در گروه غیر فلوئورسنت جای می گیرند. گونه های P.fluorescens و P.putida، گاه در آبزیان عفونت پدید می آورند. ولی نام آشناترین آنها، P. aeruginosa است که در سطح پوست و غشاهای مخاطی و مدفوع وجود دارد و بیماریزای فرصت طلب در میزبانانهای گوناگونی است [4].

2-1- تاریخچه P. aeruginosa

سال ها قبل از آنکه P. aeruginosa شناخته شود، پزشکان ، مشاهده چرک متمایل به رنگ آبی- سبز را نشانه ای مهم برای وخیم بودن عفونت تلقی می کردند. اولین بار در سال 1850 میلادی، Sedillot حضور لکه های رنگی آبی- سبز را بر روی لباس جراحان مورد توجه قرار داد. اما به علت اصلی آن پی نبرد، تا آنکه در سال 1860 میلادی، Fordos موفق به استخراج رنگ دانه از این باکتری شد و ماده کریستالی بدست آمده از آن را پایوسیانین نامید. در سال 1862 میلادی، Luke این لکه های رنگی را در ارتباط با عفونت اعلام کرد و اظهار داشت که عناصر میله ای شکلی را در این چرک های آبی- سبز مشاهده کرده است. در سال 1882 میلادی، Gessard باکتری P. aeruginosa را جدا نمود و آن را با سیلوس پاپوسیانوس[1] نامگذاری کرد [2].

در سال 1887 میلادی Gruber این باکتری را از چرک گوش جدا کرد، در حالی که مدتی بعد یعنی در سال 1889 میلادی، Charrin نقش بیماریزائی این باکتری را در حیوانات اعلام کرد. در سال 1894 میلادی، Migula مشخصات اولیه P. aeruginosa را بیان کرد. در سال 1896 میلادی، Wasserman اعلام نموده که نقش سم ها و مواد خارج سلولی P. aeruginosa از خود سلول باکتری در بیماریزائی آن مهم تر است. Osler در سال 1952 میلادی، اظهار داشت که P. aeruginosa احتمالا در عفونت های ثانویه نقش دارد. P. aeruginosa به خاطر تولید فرآورده های گوناگون خارج سلولی و عدم اطلاع از چگونگی دقیق بیماریزائی آن به تدریج اهمیت و جایگاه ویژه خود را در علوم بیولوژی و پزشکی پیدا کرد و همگام با تکوین این یافته ها، نام های گوناگونی را مانند:

– bacterium aeroginosum

– micrococcus

– papocianos

– bacillus aerogenous

– papocianos bacillus

– pseudomonas payocyanoum

– payocyanou bacterium

– pseudomonas polycholor

برای آن در نظر گرفتند [6].

امروزه به این باکتری P. aeruginosa می گویند که از چند واژه متفاوت تشکیل شده است.

1- کلمه پسودو، یعنی کاذب بودن و با توجه به متفاوت بودن شکل باکتری (به حالت های مستقیم و خمیده) در هنگام نامگذاری در ابتدای نام این خانواده قرار داده شده است.

2- کلمه موناد، این واژه کلمه ای یونانی است و به معنی واحد می باشد( قبلا واحد بیماریزائی که موجب عفونت می گردید به عنوان موناد پیشنهاد گردیده بود. با در نظر گرفتن این تعریف، پسودوموناس ها در واقع مربوط به واحدهای متغیر الشکلی بوده که برای ظهور خود در عفونت ها نیاز به اکسیژن دارند.

3- آئروژینوزا ، این کلمه در زبان لاتین به معنای زنگ مس(اکسید مس) می باشد و در واقع، علت اصلی چنین تعبیری در مورد این باکتری ها مربوط به رنگ پیگمان (سبز یا آبی متمایل به سبز) تولید شده در کشت حاصل از این باکتری بوده است [6].

1-2-1- خصوصیات مورفولوژیک P. aeruginosa

باکتری های موجود در گونهP. aeruginosa میله ای شکل، مستقیم یا کمی منحنی، گرم منفی، غیر اسید فست و بدون اسپور می باشند. این باکتری ها به وسیله یک یا تعدادی تاژک قطبی حرکت می کنند. طول این باکتری ها بین 5/1 تا 4 میکرون و عرض آن ها بین 5/0 تا 1 میکرون متفاوت است. این باکتری ها در زیر میکروسکوپ معمولاً به صورت منفرد، دوتائی و زنجره کوتاه دیده می شوند [7].

2-2-1- خصوصیات رشد

aeruginosa، هوازی اجباری بوده که در انواع مختلفی از محیط های کشت به سهولت رشد می کند.

3-2-1- هوازی های اجباری Obligate aerobes

ارگانیسمهایی هستند که از نظر تنفس بیشتر انرژی خود را با استفاده از اکسیژن و توسط واکنشهای فسفویلاسیون اکسیداتیو تولید می کنند و اکسیژن در این فرآیند نقش پذیرنده نهایی الکترون بعهده دارد. در نتیجه این میکروارگانیسم ها نیاز به اکسیژن و پتانسیل اکسیداسیون و احیاء(EH) بالا دارند و بنابراین غالباً در سطح مواد غذایی که در معرض اکسیژن است حضور دارند مانند پسودوموناس ها که اتانول را به اسید استیک اکسید می کند و منجر به فساد محصول و تبدیل آن به سرکه می گردد.

اما سه آنزیم که باکتری را در مقابل این رادیکال ها محافظت میکنند عبارتند از: