اهداف پژوهش

6

فرضیات پژوهش

6

تعریف واژه ها

7

پیش فرض های پژوهش

8

فصل دوم: دانستنی های پیرامون پژوهش

چارچوب پنداشتی

10

مروری بر مطالعات

16

فصل سوم: روش پژوهش

طرح پژوهش

27

جامعه پژوهش

27

محیط پژوهش

27

نمونه پژوهش

27

حجم نمونه و روش محاسبه آن

روش نمونه گیری

27

28

مشخصات واحدهای پژوهش

29

متغییرها و نحوه کنترل آن ها

29

ابزار گردآوری داده ها و ویژگی­های آنها

30

روایی و پایایی ابزار

31

روش گردآوری داده ها

32

روش تجزیه و تحلیل داده ها

35

محدودیت های پژوهش

35

ملاحظات اخلاقی

36

فصل چهارم : یافته های پژوهش

توصیف مشخصات واحدهای پژوهش

38

یافته های اصلی پژوهش

48

یافته های جانبی

59

فهرست جداول

بیان مسأله

سکته مغزی یا حوادث عروقی مغز، شایعترین بیماری ناتوان کننده نورولوژیک در بزرگسالان می­باشد که باعث آسیب به سیستم های حسی، حرکتی، ادراکی، بینایی و شناختی می­شود که درنتیجه بیماران را برای انجام فعالیت­های روزمره زندگی ناتوان می­کند(1).

این بیماری در حدود 10 تا 12 درصد کل مرگ و میر دنیا را به خود اختصاص داده است(2). براساس آمار سازمان بهداشت جهانی وقوع سکته مغزی سالانه بین 7/2 تا 4/7 مورد در هر هزار نفر جمعیت در نوسان است (3). سکته­های مغزی سومین علت مهم مرگ در کشورهای پیشرفته می­باشند. به طوری که سالانه حدود 000/750 نفر در ایالات متحده آمریکا دچار سکته مغزی می شوند. حدود 000/150 نفر (000/90 زن و 000/60 مرد) به دلیل سکته مغزی و یا عوارض آن جان خود را از دست می­دهند، که از این میان 25 درصد افراد سن کمتر از 65 سال دارند. حدود 12 درصد علل مرگ در انگلستان ناشی از سکته مغزی است. حدود 7 درصد تخت­های بیمارستانی در اسکاتلند توسط بیماران مبتلا به سکته مغزی اشغال می­شود و 6/4 درصد کل هزینه­های بهداشتی این کشور در ارتباط با سکته مغزی می­باشد (4). شیوع سکته مغزی در کشورهای غربی بین 100 تا 300 در هر 100 هزار نفر در سال متغیر است. در آسیا نیز تعداد کسانی که در اثر سکته مغزی جان خود را از دست می­دهند نزدیک به کسانی است که به دنبال بیماری­های قلبی می­میرند (5). براساس آمارهای موجود درمرکز آمار ایران، تعداد مبتلایان به سکته مغزی 270 مورد در هر 100 هزار نفر محاسبه شده است (2) و بروز سالیانه آن 149-113 نفر در هر 000/100 نفر جمعیت برآورد شده که با مسن­تر شدن جمعیت در سال­های آینده بر میزان آن افزوده خواهد شد (6).

سکته مغزی پس از بیماری­های قلبی-عروقی و نئوپلاسم­های بدخیم سومین عامل مرگ و میر در جهان به شمار می رود. این مشکل دلیل عمده­ای برای مرگ و میر، ناتوانی و افت کیفیت زندگی است(6). این بیماری یک مشکل شایع بهداشتی و نیز یکی از شایعترین بیماری­های نورولوژیک تهدیدکننده حیات و از علل اصلی ناتوانی های شدید و خانه نشین شدن افراد است (3, 7).

سکته مغزی دلیل عمدۀ ناتوانی است که نیاز به مراقبت در منزل دارد و مهمترین عامل ایجاد ناتوانی های طولانی مدت در تمام دنیاست (2). یک سوم بیمارانی که دچار سکته مغزی می­شوند ناتوانی­های دائمی را تجربه می­کنند. از بین بیماران مبتلا به سکته مغزی فقط 13 درصد قادر به بازگشت به شغلشان هستند. سکته مغزی یک واقعه بسیار مهم در زندگی است که منجر به تغییرات جسمی، روانی و عملکردی در زندگی فرد می­شود. سکته مغزی یک حادثه غیرقابل پیش­بینی و ویرانگر برای بیمار و خانواده اوست، به عبارتی یک بیماری خانوادگی است، بطوری که زندگی بیمار و خانواده وی پس از سکته مغزی دچار تغییراتی می­شود، که به صورت قبل از سکته برنخواهد گشت (5). علاوه براین سکته مغزی بر روی مراقبین، ارائه کنندگان خدمات سلامتی و اجتماعی نیز تأثیرات قابل توجهی دارد و عامل 5 درصد از بستری­های بیمارستانی به صورت حاد می­باشد (6) ولیکن امروزه با توجه به پیشرفت های موجود در تشخیص و درمان نظام سلامت، با تعداد بیشتری از این بیماران نسبت به گذشته روبرو است و علاوه بر مرگ ناشی از آن، اختلالات و معلولیت های جسمانی به جامانده از این بیماری ها، از لحاظ مراقبت های پزشكی و پرستاری در بیمارستان و منزل، به صورت یك معضل اجتماعی بزرگ درآمده است، از این رو، این بیماری به عنوان یكی از عوامل عمده از كارافتادگی به شمار می­آید و هزینه اقتصادی زیادی را بر جامعه تحمیل می كند(3). در کشور انگلستان هزینۀ درمان و بازتوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی 4 درصد بودجه خدمات بهداشتی را شامل می شود و نیز سهم عمده­ای از هزینه 40 میلیارد دلاری که سالانه در آمریکا صرف بیماران سکته مغزی می­شود، به مراقبت طولانی مدت و توانبخشی بعد از بیماری اختصاص دارد. بنابراین بهبود و توسعه روشهای درمانی مؤثری که مرحله بهبودی بعد از حادثه را دربرگیرد، از لحاظ درمانی، اجتماعی و اقتصادی اهمیت حیاتی دارد(2).

اختلال حسی و حرکتی شدید در اندام منجر به ناتوانی در مراقبت از اندام و آسیب آن می­­شود. شایع­ترین عارضه و بدترین علامت بالینی ناشی از سکته مغزی، ناتوانی­های حرکتی از جمله همی­پلژی و همی­پارزی است(8-9). حدود 85 درصد از افرادی که دچار سکته مغزی شده­اند همی­پارزی را تجربه می­کنند، اگرچه شدت و تنوع اختلالات در بیماران با همی پلژی و همی­پارزی، به محل و وسعت ضایعه بستگی دارد، ولی اختلالات عملکرد حرکتی از عمده­ترین تظاهرات بالینی همی پارزی است، که اجرای فعالیت های روزمره زندگی و شغلی و تفریحی، را برای بیماران دشوار و یا غیرممکن می سازد (10). همان طور که مطالعات نیز نشان می­دهد حدود 53 تا 24 درصد از این بیماران پس از سکته مغزی به استقلال می رسند (11). کاهش قدرت، سرعت و کنترل حرکت در 60 تا 78 درصد بیماران دیده شده که سبب کاهش توانایی های عملکردی آنان می شود. اختلال حس سمت مبتلا، این عارضه را تشدید می­نماید که گاهی اوقات به صورت انکار اندام ظاهر می شود(9).

حدود 55 تا 75 درصد بیماران پس از سکته مغزی محدودیت در عملکرد اندام فوقانی را تجربه می­کنند، لذا اتخاذ تدابیری برای بهبود آن ضروری است. روش­های درمانی متنوع برای بهبود اختلالات ناشی از این بیماری شامل استفاده از داروهای شل کننده عضلات، ضددردها، استفاده از ماساژ، تحریکات الکتریکی، حرکات درمانی و جراحی پیشنهاد شده است (10). بنابراین بررسی و شناخت عوارض حسی و حرکتی به جای مانده از این بیماری اهمیت دارد زیرا با شناخت و درک این گونه عوارض، فرآیند درمان و پیشگیری از ناتوانی بهتر انجام می­گیرد و از عوارض متعاقب آن جلوگیری به عمل می­آید(8).

برخی از مداخلات حرکت­درمانی که اثر آنها در بهبود کنترل و توانایی حرکتی بیماران در اندام تحتانی و فوقانی پس از سکته مغزی مورد ارزیابی قرار گرفته است، شامل تمرینات کششی، هماهنگی و تعادلی، تحرک بخشی عملکردی و ماساژ، تمرینات تقویتی (ایزومتریک، ایزوتونیک، ایزوکینتیک)، هوازی، تمرینات راه رفتن، تمرینات نوار گردان و تمرینات پله، آموزش ورزش در بازوی پارستزیک، آموزش متمرکز بر اختلالات[1] در بازو، تحریک الکتریکی عملکردی، توانبخشی به کمک ربات ها و آموزش دوطرفه بازو می­باشد(10, 12).

در حال حاضر نیز برای بهبود توانایی­های حرکتی در هفته اول پس از سکته مغزی از درمان­های فیزیکی شامل بازآموزی عصبی-عضلانی و همچنین تمرینات عملکردی پیش از راه رفتن از جمله فعالیت­های انتقال وزن در حالت نشسته یا ایستاده و حفظ موقعیت بدون کمک، تمرینات ذهنی، تمرین حرکتی دوطرفه، تحریک الکتریکی عصبی عضلانی، روباتیک درمانی، تحریک حرارتی و… استفاده می شود(13).

با این حال بسیاری از پروتکل های درمانی برای پارستزی اندام فوقانی به تمرینات فشرده، تعامل بیمار با پرستار و درمانگر به صورت چهره به چهره، کتابچه­های راهنما و آموزش به مدت چند هفته نیاز دارد که باعث می­شود ارائه درمان فشرده برای همه بیماران دشوار باشد(12). با اینکه توانبخشی سکته مغزی از پیشرفت­های قابل توجه در درک بهبودی بعد از سکته مغزی و توسعه تکنیک­ها برای اصلاح فرایندهای بهبودی بهره برده است. اما هنوز بیماران با همی­پلژی بعد از سکته مغزی اغلب از اختلال عملکرد حرکتی اندام­ها رنج می­برند که به اختلال در کنترل حرکت و ناتوانی عملکردی نظیر ضعف عضلانی، تون عضلانی غیرطبیعی و ناهماهنگی منجر می­گردد. در اکثر بیماران، بیشترین بهبودی در 3 ماه اول رخ می­دهد اما به تدریج در شش ماه بعد از شروع همی پلژی و برنامه توانبخشی به یک کفه می­رسد. بنابراین، استراتژی­های توانبخشی لازم است تا بهبود عملکرد را در بیماران سکته مغزی هرچه بیشتر و سریع تر به حالت قبل برگرداند، برای این منظور باید از روش های درمانی نو و ابتکاری بهره برد(13).

پایۀ توانبخشی سکته مغزی براین فرض استوار است که بیماران پس از سکته مغزی تا حدودی به صورت خودبخودی و نیز یادگیری و تمرین، بهبود خواهند یافت. سازماندهی مجدد در مغز برای کنترل حرکات، به میزان زیادی با تمرین بهبود می یابد بنابراین برای کسب نتایج بهتر، لازم است تکنیک­های توانبخشی در جهت رفع نقایص حرکتی خاص بیماران برنامه ریزی شوند. استفاده از برنامه های مکمل تأثیر برنامه های معمول و پایۀ توانبخشی را افزایش می دهد. با توجه به اینکه برنامه های توانبخشی در حال حاضر تنها در کلنیک­های تخصصی و بخش­های فیزیوتراپی و با هزینه­های بالا صورت می پذیرد، وجود برنامه­های مکمل و نو که روند بهبودی بیماران را سرعت بخشیده و توسط فرد غیرمتخصص و خانوادۀ بیمار قابل اجرا باشد، بسیار مفید خواهد بود(14) همچنین هزینۀ زیاد برنامه­های توانبخشی که قبلاً به آن اشاره شد، ضرورت افزایش اثربخشی این برنامه ها را ایجاب می کند.